【摘要】对我院发生的1例静脉注射胺碘酮所致严重急性肝损害的病例进行分析，分析其病例特点、发生的原因和机制，并探讨预防措施。
【关键词】 静脉注射；胺碘酮；肝损害
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0077-01
静脉胺碘酮是处理急诊心律失常的最常用药物，是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。对钠通道、钾通道、钙通道都具有阻断作用，还可以非竞争性阻断和受体，扩张冠脉和外周动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，降低外周阻力。胺碘酮注射液致严重不良反应中肝损害最多，占74.19%[1]。
1.病史简介
患者，女，79岁。2018.3.2早上8点患者自感胃部不适，10点出现胸闷、心悸症状于干休所门诊部行心电图检查示持续性心房扑动，心率180次/分，转至我院急诊科，给予“胺碘酮、参附注射液”等药物治疗。患者病情逐渐恶化，间断出现脉氧饱和度下降至70%左右，周身青紫，患者家属拒绝气管插管，病情进一步加重，出现肝功能不全、肾功能不全、乳酸中毒、高钾血症，建议行深静脉置管及床旁血滤治疗，患者家属暂拒绝，给予离子交换树脂及利尿等对症支持治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3月4日血常规示白细胞计数11.81×109/L、中性粒细胞0.85、血小板计数51×109/L、C-反应蛋白测定5.7mg/dl、白细胞介素-6 135.5pg/ml；血生化示丙氨酸氨基转移酶6232.4U/L、天冬氨酸氨基转移酶17617U/L、总胆红素27.5umol/L、直接胆红素19.6umol/L、肌酐210.6umol/L、钾5.80mmol/L、脑利钠肽前体9761pg/ml；凝血功能血浆纤维蛋白原测定4.97g/L、血浆D-二聚体测定17.23μg/mL、血浆活化部分凝血酶原时间测定56.9s。停用静脉胺碘酮，给予还原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱保肝、注射用兰索拉唑保护胃粘膜、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、达肝素钠抗凝及营养支持等对症支持治疗。患者病情恶化，行气管插管呼吸机辅助呼吸，持续泵入咪达唑仑镇静，输注B型新鲜冰冻血浆1.9U。3月7日行床旁血滤治疗，净超滤1500毫升血滤后复查血生化示丙氨酸氨基转移酶3407.2U/L、天冬氨酸氨基转移酶2590.0U/L、肌酐269.8umol/L、脑利钠肽前体2380pg/ml。继续治疗5日后，患者意识清醒，呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，给予呼吸机脱机训练，未诉不适，查体较前无明显异常，肝酶恢复正常值范围内。继续上述治疗后好转于3月21日出院。
2.临床治疗事件分析
本病例患者为高龄老人，基础疾病较复杂。心律失常房扑发作，给予胺碘酮静脉滴注1天后病情恶化，各项生化指标检查结果提示患者存在肝脏、肾脏、呼吸功能衰竭，同时伴有电解质紊乱、酸碱失衡和凝血障碍等。给予保肝、保肾、护胃、利尿、抗凝、抗感染等药物治疗外，还给予床旁血滤清除中分子物质、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。凝血功能异常、血红蛋白及血小板低下，间断给予输注新鲜冰冻血浆、血小板、悬浮红细胞等治疗后，患者病情平稳后出院。本例患者静脉应用胺碘酮1天后出现肝损害，丙氨酸氨基转移酶5533U/L和天冬氨酸氨基转移酶16852U/L显著增高，而肝炎相关病毒指标均阴性，肝胆胰脾超声未见异常，无肝炎病史，无饮酒史，故可以除外肝炎、肝硬化及酒精性肝损害。根据我国对不良反应/事件因果分析评价的原则，对此病例进行分析。静滴胺碘酮与肝损害出现的时间顺序合理；同时有文献资料佐证；停药后转氨酶迅速下降，14天后恢复正常；并已排除原患疾病等其他混杂因素影响；无重复用药史。根据上述分析结果，静滴胺碘酮与严重肝损害的关联性评价为：很可能。
3.讨论
3.1 由于静脉胺碘酮所致急性肝损害的严重性，在使用胺碘酮前，除常规检查心电图、甲状腺功能、肺功能、血压、血钾之外，应用静脉胺碘酮前最好进行肝功能监测。特别是有较多合并疾病的高龄老人用药复杂，不易判断是否为胺碘酮注射液所致的肝肾毒性，需要一个基线判断标准，避免不必要的停药。
3.2 若静脉用胺碘酮不仅仅使转氨酶升高，损害涉及心、肝、肾三个器官功能下降的恶性循环，一旦出现多器官功能衰竭，患者的死亡率大大增加。杨铁城等[2]亦认为合并ARF是胺碘酮致ALF病例死亡的重要原因。对于合并ARF的ALF及早进行连续性血液净化，可持续地清除中分子物质，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，便于营养支持治疗，减轻肝性脑病患者的脑水肿。
4.小结
高冠男等[1]在对189例患者静脉注射胺碘酮发生不良反应的相关因素分析中，用统计学方法得出：患者的性别、年龄、胺碘酮给药方式及剂量对静脉胺碘酮不良反应发生的影响均无明显相关性。因此对于所有静脉使用胺碘酮的患者都应常规进行药学监护，特别是要在出现肝功能恶化合并急性肾功能衰竭及多器官功能障碍之前及时停药，对症治疗，必要时行血液净化，能够降低患者死亡率，得到良好的预后转归。
【参考文献】
[1]高冠男，刘玉清，李一石等.189例静脉注射胺碘酮不良反应分析[J].中国药物警戒，2014，11(11):679-682.
[2]杨铁城，李建国，于东明，等.静脉胺碘酮引发致死性肝衰竭两例分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，06(2):165-166.
论文作者:亓展
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/12
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