我国新型农村合作医疗的筹资问题，本文主要内容关键词为：新型农村合作医疗论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、农村合作医疗的困境
2002年10月公布的《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称“《决定》”）中，为解决农村因病致贫、因病返贫的问题，明确规定实行新型农村合作医疗制度，并第一次在资金上予以财政补助。之后，卫生部、财政部、农业部三部委又联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）。由此，新型农村合作医疗制度试点工作在全国各地陆续展开。
合作医疗不是新鲜词，早在上世纪50年代末就已经出现合作医疗的雏形，当时合作医疗的出现是群众自发创造的，正式名称为“集体保健医疗制度”。其后，在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则，通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构，全国农村普遍开展了合作医疗。到70年代末期，合作医疗覆盖了85%的农村人口，促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”，这是低收入发展中国家举世无双的成就。[1]
但由于我国长期城乡二元体制的分割，中央和地方各级政府对城市和乡村居民的医疗投资、政策存在着巨大的差别，事实上原有农村合作医疗制度之所以能在全国普遍推行，主要是依托各地集体经济的支撑。上世纪80年代初，随着我国社会经济结构的深刻变化和农村经济制度的改革，薄弱的集体经济已经无力出资，合作医疗开始解体。据不完全统计，目前近90%左右的农民已成为毫无保障的自费医疗群体。尽管农村合作医疗制度的衰败还有制度、管理等其他方面的原因，但毫无疑问，“缺钱”是根本症结。
农民的看病问题是广大农民同胞生存权和发展权的重要内容，并事关改革、发展和稳定的大局，事关我国全面建设小康社会宏伟目标的实现。那么在合作医疗解体之后，究竟如何保障农民的基本医疗服务，卫生部会同有关部门做了大量的认真研究，得出一致的结论：农村合作医疗仍然是解决现今农民看病的惟一途径。
1997年中共中央、国务院颁布的《关于农村卫生改革与发展的决定》，明确恢复农村合作医疗制度，但其覆盖率依然无法回升，根本症结仍是“缺钱”：农村集体经济无力支撑，中央也无相应财政补助。于是，最后形成政府号召、农民自己出钱的尴尬局面。
由此我们清醒地认识到，一方面如果没有稳定的资金来源和合理的筹资渠道，如果没有政府强有力的引导和必要的资金扶持，农村合作医疗便很难实施；另一方面，解决现今农民看病的惟一途径仍然是实施农村合作医疗。于是，我国农民的医疗保障事业的起步便陷入困境，而“缺钱”又是起步难的最大原因，所以要走出困境首先得为合作医疗解决“找钱”问题。
二、筹资困难成因分析
农村合作医疗制度历经50多年，多次大起大落，尤其是上世纪90年代政府恢复合作医疗制度的努力因缺钱而受挫，更引起了人们对合作医疗筹资问题的反思与争论。三部委《意见》明确了合作医疗基金的来源，由个人、集体和政府多方筹资，即农民个人、集体经济组织和政府都是筹资主体。
首先，从政府决策和工作机制角度来分析。[2]政府是合作医疗制度的组织者、引导者和支持者，政府决策的有效性、筹资工作机制的完善度和宣传工作力度的大小对顺利筹资至关重要。问题有以下几个方面：(1)政策不稳，缺乏刚性。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收，致使不少地方一度恢复的合作医疗就此陷入瘫痪。尽管2002年《决定》及其他文件已明确指出“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”，但一些基层工作同志却坦言那是“合法的增加农民负担”，这种说法未必理性，不利于筹资，这也是政策不稳的消极后果。另外，《决定》中指出“坚持自愿原则，反对强迫命令”，这种决策衡量了稳定因素，寄希望于渐进式变迁，固然有其合理性。但这客观上也使发展合作医疗失去了国家政策的“刚性”威力，而且在渐进式改革过程中，地方、部门条块之间的利益分割和对立更容易凸现，而推动合作医疗政策实施的动力不足，尤其在筹资问题上地方政府容易形成“等、靠、要”心态和观望立场。总之，如果国家对合作医疗的态度缺乏“刚性”，就容易使合作医疗从国家政策变成地方政策，结果一个地方筹资工作开展如何，往往事实上由地方政府自主决策。(2)基层政权财政相对困难，工作激励机制缺乏。国家在城乡之间基本上是“一国两策”，决策的城市倾向较为严重，县域经济相对不发达。自从我国实行分税制改革以来，财力向上级政府集中，很多县市都是吃饭财政或者“补贴”财政，他们在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上都已经疲于奔命。所以，如果缺乏中央与上级政府有效的激励和监督机制，面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，市县政府恐怕没有主动解决农民医疗保障的愿望和动力，更难以长期把合作医疗作为一项重点工作。另外，合作医疗实行“群众自愿参加”的原则，取消了过去从农民公粮款中强制提取合作医疗基金的作法。面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金十分困难。更何况，不少群众对合作医疗制度不支持、不满意，动员他们参加合作医疗的难度在增大。如果没有激励机制，基层工作人员的积极性必然很低，从而影响筹资工作力度。(3)宣传工作缺乏针对性和实效性。在上世纪60年代合作医疗发展初期，由于具备特殊政治环境的优势，宣传发动工作起了很大作用。90年代，中央提出重建和发展农村合作医疗制度，但各地大多没有开展系统的有针对性的宣传工作。如果不面向基层民众开展喜闻乐见的宣传活动，不切实提高宣传的针对性，从农民口袋里筹资自然困难重重。当前，筹资工作能否顺利进行从某种意义上说也离不开成功的宜传和引导工作。
其次，集体组织经济力量的弱化是筹资困难的重要原因。经济体制改革之后，农民的经营自主权越来越大，乡村集体经济组织在农副业生产与收益分配上的权力大大弱化。在乡镇集体经济企业比较发达的地区，如上海、苏南等沿海地区，乡村集体经济组织还拥有和控制一定的集体经济，对合作医疗还有一部分投入，对村民有一定的吸引力，合作医疗制度基本保存了下来。但90年代以来，随着乡镇集体企业的改制，这些地区乡村集体对合作医疗等集体福利事业的支持力度在下降。在乡镇集体企业并不发达甚至基本不存在的地区，所谓的由集体参与筹资就等于是空话。所以，在大部分地区除政府资助部分外，向农民集资自然成为建立合作医疗基金的主要来源。很显然，向一家一户的农民筹集合作医疗资金，当然不如利用集体公益金来得容易。
再次，合作医疗本身的负面制度效应影响农民参保的积极性。新型农村合作医疗作为一种制度安排，既要考虑不出险，又要扩大受益面，这本身就是一对矛盾。理想的制度设计必须坚持在抗风险与扩大受益面上寻求最佳平衡点，并处理好筹资额度与补偿比例的关系。目前农村合作医疗的主要形式是“大病统筹风险型”的合作医疗，通俗地说保大病不保小病。这种模式农民负担轻，基金运行风险小（发生重大传染病并不从该基金支付[3]），但农民受益面狭小，对农民的吸引力打了折扣，该模式在当前具有普遍推广的意义，但农民参保积极性低也是客观的制度效应。另一个负面效应可能来自管理领域的道德风险问题。我国的农村合作医疗制度具有公共产品特点，公共产品对外具有排他性，但对内是资源共享。从产品供方看，在缺乏有效约束机制的情况下，存在“寻租”的可能。历史上曾出现“干部吃好药、群众吃草药”、“群众交钱，干部吃药”的现象。从受益人方面看，通过农村合作医疗所得到的药品和服务已转换为私人品，如果机制不全，“搭便车”现象便会出现，由此容易激发受益人对医疗服务的过度需求。历史上，就出现过“小病大养，无病取药”现象。笔者在一些试点市县调研时，一些农民表达了对农村合作医疗管理领域道德风险问题的关注。农民对合作医疗制度的公平性缺乏信心，毫无疑问会影响他们的参保意愿。
最后，农民的落后意识也是筹资困难的重要因素。很多农民流动性偏好极强，他们只相信自己口袋里现成的人民币对自己防病治病有现实意义，不理解“大病统筹”的含义，更谈不上具有抵御疾病的风险意识。很多农民忌讳谈“病”，甚至在一些偏远农村谈“病”色变者还为数不少。还有些农民把合作医疗交费跟交纳农业税、乱收费等混为一谈。
三、筹资机制探讨
俗话说：“制度要施行，观念得先行”，解决筹资问题应当确立以下几个理念，[4]可以把它们看作探讨新型农村合作医疗筹资机制的逻辑起点和基础。
第一，合作医疗筹资主体—国家的责任。如果说我国在工业化初期因财力极度紧缺、城市普遍实行低工资的条件下，实行城乡二元化，把农民排斥在国家社会保障体系之外具有一定的合理性的话，那么今天在城乡收入差距不断加大，城乡医疗资源分配严重不公（据世界卫生组织公布的数据，2003年中国卫生分配公平性在全世界排名中居第一百八十八位，列倒数第四），农村合作医疗资金断流的情况下，政府理所当然要增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向农村倾斜，以确保占我国人口大部分的农民享受最低健康保障。只有这样，整个改革事业乃至政府的存在才能获得足够的道义基础和合法性资源。所以，政府作为合作医疗筹资主体的地位不但不能动摇，而且必须法定和逐步强化。
第二，合作医疗筹资主体的社会化问题。众所周知，在城乡二元体系下，农民长期以来为我国社会主义现代化建设大局做了巨大贡献甚至牺牲。在全面建设小康社会的历史新阶段，农民应该继续成为改革开放的积极参与者，同时必须成为平等的受益者，农民绝不能被抛弃在现代文明进程之外，而事实上医疗卫生公平问题已成为我们整个现代化进程的隐忧，坚持城乡医疗保障协调发展比以往任何时候都显得更为重要和迫切。合作医疗服务对象是农民，但建设好新型农村合作医疗事业人人有责，全社会（也包括城市市民）都应当参与农村合作医疗筹资工作。
第三，合作医疗筹资制度的性质。从本质上说，新型农村合作医疗体系是一张保障农民生存权的社会防护网、安全阀，具有鲜明的社会保障性质，其制度应具有强制性。相应地，合作医疗筹资制度也应当具有“刚性”，农民“自愿参加”应当逐步过渡到“强制参加”（笔者认为新型农村合作医疗作为一种最基本的社会保障制度应当具有强制性，而“自愿参加”作为一种在工作方式层面上的提法在当前起步阶段是合适的，但仅是权宜之计）。合作医疗是卫生问题，但更是一个社会保障问题。因此，应把合作医疗明确纳入到社会保障体系中去，促进农村合作医疗制度稳定运行和持续地发展。
第四，合作医疗筹资的法律保障问题。坚持合作医疗的健康可持续发展，确保医疗资金不断流，避免重蹈曲折路，离不开法律这一坚强后盾。国家应在总结各地试点和实践经验的基础上制定统一的新型农村合作医疗的法律、法规。原则性规定新型农村合作医疗筹资主体和筹集办法，明确中央和地方政府、社会、集体组织、农民等主体的筹资义务，尤其要明确政府资助力度等。
第五，合作医疗筹资模式的多元化问题。哈佛大学萧庆伦教授把中国农村按卫生供需状况分为3个世界[5]。他认为，3个地区农村卫生的供方和需方的条件很不一样。第一世界的供方条件接近城市水平，需方医疗需求和支付能力都较高；第二世界供方是缺医而不少药，而需方主要是对医疗保险的要求比较高；第三世界供方是缺医又少药，需方是“小病养，大病扛，重病等着见阎王”。同时认为，3个地区医疗保障制度的建立和政策取向应该不同。据此，笔者认为合作医疗筹资模式选择、制度设计，都应因地制宜、实事求是，坚持走多元化的道路，逐步引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，在发展中不断提高保障社会化程度。
一个有效机制往往取决于主体、组织和制度三要素的合理、优化组合。下面就从这三要素分析新型农村合作医疗有效筹资机制的建设问题。
从主体要素看，要有效扩大筹资参与面，激励投资主体。具体说，即实行国家投资倾斜政策，建立激励集体扶持机制，畅通社会捐赠渠道，开征社会保障专项税收。要建立政府、集体、农民个人及社会其他阶层共同投入农村合作医疗的筹资机制。政府应增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向农村倾斜，大力发展县域经济。在分级管理的财政体制中，各级政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金用于对农村合作医疗的投入。国家投入农村合作医疗的资金份额也可以从税费中截留，就地返还，与农民自己承担的份额构成“拼盘”。国家向农村合作医疗投资倾斜政策和税收分配倾斜政策必须制度化，可以跟年度财政收入或者国民收入增长的相关指标挂钩。关于集体扶持问题，除规定集体投入的部分应在乡统筹和村集体提留中列出（最终不得向农民摊派），关键还在于要建立激励机制以保证集体扶持、投资的连续性。关于社会和个人捐赠问题，应当尽快畅通捐赠渠道并制度化，实行公开化和社会化操作。建议通过立法对高收入阶层（含城市高收入市民）或者某些经济组织开征社会保障专项税，用于补充支付新型农村合作医疗基金。
从组织要素看，要实现筹资工作成本最小化。基于我国各地经济发展很不平衡，实践合作医疗的基础也差异巨大，各地实施新型农村合作医疗模式多样化趋势是必然的，规定的筹资额度与补偿比例、风险承担范围和受益面也各不一致。尽管模式选择可以多样化，但实现筹资工作成本最小化的要求却是共同的，即在负责筹资工作的组织编制安排、筹资方式等方面都要合理化和最优化。基金统筹单位应以县级统筹为主，地市级统筹和乡镇级统筹适度并存。
从统筹单位级别来看，应当以县级单位统筹为主。以乡镇为单位统筹资金，参加人数有限，不符合大数法则，抗风险能力太低，难以达到保障的目的。另外，乡镇统筹经营成本较大，难以监管。所以，乡镇统筹不宜普遍推广，它仅在部分偏僻边远地区有其过渡性存在的合理性。以县为单位统筹符合大数法则，基金抗风险性会增强，管理成本也会降低，也有利于加强监督和制度化建设，在合作医疗发展初期，县级统筹可行性大，适宜普遍推广。以地市为单位统筹抗风险能力会进一步增强，也有利于引进和实践新的运行机制，并能不断提高合作医疗保障的社会化程度，在一些经济发达地区和开展合作医疗工作基础较好的地区应当积极探索实践这种更高级别的统筹模式。
关于筹资方式，建议采取以下措施：
推行“福利—风险型”模式（即“小病合作医疗，大病住院统筹医疗”模式，目前仅在个别集体经济基础较好的发达地区推行，这种模式代表着未来发展方向）的地区可以借鉴苏南经验推行“一卡制”。苏南目前在全面改进“福利一风险型”的合作医疗制度。其中，苏州昆山市推行了“四合一”合作医疗新模式，即“家庭储户＋住院风险统筹＋大病救助＋预防保健基金”。在具体实施上，建立家庭储户卡制度，对参加合作医疗的人员，以户为单位，建立家庭储户卡，将合作医疗基金中的40-50%存入家庭储户，供参保人员在村卫生室使用，超支自负，如有结余可转入下年度。“一卡制”账户的形式使农民能够直接感受到自己出的钱大部分直接用于自身看病，而支付少量的钱又能享受较大数额的大病风险补偿，增加了对农民的吸引力。[4]
推行“大病统筹风险型”模式并且开展合作医疗群众基础较好、参保人口覆盖率相对较高的地区，可以试行“税费并缴制”，即争取基金经费与“农业税”一起征收，分清用途，分账管理。这种制度可以借助“农业税”征收机制，有利于规范化操作、降低工作成本和提高筹资工作透明度，另外与“农业税”并缴的一次性征收方式相比较于分别征缴方式更容易被农民所接受。但当前正处在新型合作医疗的试点启动阶段，很多地方这项工作是从零开始，中央确定的“自愿参加”方式是实事求是的，也就是说还不宜在这些地方推行“税费并缴制”。但是这些刚起步的试点地区有必要强化“委托代收制”，即原则上不增设工作部门、不增加人员编制、不从医疗基金中开支工作经费等，强化原职能部门和基层组织、单位的征收职能，使筹资工作成本最小化。
从制度要素看，要增强筹资工作透明度和农民对制度公平性的信心。相关部门应当加强制度建设，健全规章制度，筹资标准必须采取有效形式向社会公开，筹资工作程序设计应当方便群众，切实保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督。应当做好深入、细致的宣传发动工作，引导农民不断增强自我保健和互助意识，增强农民对合作医疗制度公平性的信心。
没有健康就没有全面小康。建立新型农村合作医疗制度是惠及亿万农民的大事，关乎农民同胞生存权和发展权，关乎我国农村的经济发展和社会稳定。如果把进一步加强城市居民基本医疗保障工作称之为“锦上添花”，那么建立和发展新型农村合作医疗工作对广大农民同胞而言无疑是“雪中送炭”！要走出农村合作医疗的困境，必须正视筹资困难、探索有效筹资机制，逐步解决筹资工作中存在的问题。
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