【摘要】目的：分析纵隔型肺癌的CT表现特征，探讨纵隔型肺癌与纵隔肿瘤的CT鉴别诊断要点，以提高影像诊断的准确率、减少误诊。方法：回顾性分析20例经影像学诊断为纵隔型肺癌的CT影像表现，观察病变生长部位、形态、边缘及肺内改变等影像学表现。结果：经病理学证实纵隔型肺癌共有16例，误诊4例，其中磷癌11例，小细胞癌2例，腺癌3例。误诊病例经病理证实为淋巴瘤、胸腺瘤、孤立性纤维瘤；16例纵隔型肺癌的肿块大部分紧贴纵隔生长或大部分位于纵隔内，前上纵隔13例，中纵隔4例，下纵隔3例，前中纵隔5例，后纵隔2例；12例呈不规则状，其中8例肿瘤边缘呈分叶状、瘤肺界面毛糙，4例呈类圆形或椭圆形，较光整，4例可见典型短毛刺或棘状突起，11例密度不均、增强后不均匀强化、其中6例病灶中央明显液化坏死，9例有邻近胸膜凹陷征。结论：纵隔型肺癌虽易误诊，但其CT表现仍具有一定特征性，认真分析其影像学表现结合该病的相关临床特点，可提高对该病诊断的准确率；其病理类型可能与地域有相关性。
【关键词】肺癌 纵隔型 计算机断层扫描
CT Diagnosis and Differential Diagnosis of Peripheral Lung Cancer of Mediastinal Type
ZHANG RUI YANG JINGWEI SHI QIANQIAN ZHANG NANA QIAO ALONG ZHANG LEI YUAN YUSHAN*
Department of Radiology, People's hospotal of Fu Yang, An Hui, China 236001
Corresponding author: YUAN YUSHAN
【Abstract】Object The CT features of mediastinal lung cancer were analyzed, and the differential diagnosis of mediastinal lung cancer and mediastinal tumor was discussed in order to improve the accuracy of imaging diagnosis and reduce the misdiagnosis. Method The CT images of 20 cases of mediastinal lung cancer diagnosed by imaging were analyzed retrospectively, and the imaging findings of the lesions, morphology, edge and pulmonary changes were observed. Results Pathologically confirmed 16 cases of mediastinal lung cancer, 4 cases were misdiagnosed, including 11 cases of phosphorus cancer, 2 cases of small cell carcinoma and 3 cases of adenocarcinoma. The misdiagnosed cases were confirmed by pathology as lymphoma, thymoma, solitary fibrous tumor and . 16 cases of mediastinal lung cancer were mostly close to mediastinal growth or most of mediastinum, 13 cases were superior mediastinum, 4 mediastinal mediastinum, 3 cases of inferior mediastinum, 5 cases of anterior mediastinum, 2 cases of posterior mediastinum, 12 cases irregular, of which 8 cases of tumor marginal. 4 cases were round or oval, 4 cases were round or oval, 4 cases of typical short hair thorns or spinous protuberances, 11 cases of uneven density, enhanced uneven enhancement, 6 cases of central clear liquefaction necrosis, 9 cases with adjacent pleural indentation. Conclusion Although the mediastinal lung cancer is easy to be misdiagnosed, its CT performance is still characteristic. It can improve the diagnostic accuracy of the disease with serious analysis of its imaging features combined with the clinical features of the disease, and its pathological type may be related to the region.
Key words: Lung Cancer Mediastinal Type CT
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）24-0243-02
近年来随着工业化进程加速带来的环境污染导致肺癌的发病率越来越高，当今肺癌发病率在男性中己占第一位，严重的威胁到人类的生存健康[1]。纵隔型肺癌一般认为是中央型肺癌的一种特殊表现，癌肿阻塞较大支气管使上肺叶完全不张而紧贴于纵隔上，并包裹住肺门肿块或者肿大的淋巴结，形成类似纵隔肿块，因其可以直接向纵隔内浸润性生长，而使病灶部分甚至大部分均位于纵隔内，在CT表现上与纵隔肿瘤十分相似，但两种疾病在治疗方法及预后方面有极大的不同，故术前的正确诊断对指导临床制定正确的治疗方案和判断预后都非常重要[2]。本研究旨在回顾性分析有完整资料的且影像学诊断为纵隔型肺癌20例，旨在提高对该病的诊断正确率。
一、资料与方法
1.1一般资料
收集我院2016-2018年影像学诊断为纵隔型肺癌20例，后经病理学证实纵隔型肺癌共16例，误诊共4例。男性18例，女性2例；年龄35-80岁，平均55岁。主要临床表现：咳嗽、咳痰、胸闷不适17例，刺激性干咳13例，痰中带血8例，胸痛2例，吞咽困难2例，声嘶3例，锁骨异物2例，霍纳综合征1例，上腔静脉综合征1例等；这些症状单独或合并存在，其中体检胸片发现纵隔影增宽1例。
1.2检查方法
所有病例均采用Siemens 64排螺旋CT 扫描，层厚、层距均为5 mm，薄层重组层厚2 mm，平扫后增强扫描，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘克沙醇( 100ml) ，剂量70~80ml，注射流率3.0～3.5 ml/s，注射后15~30s行三期动态扫描。所有扫描数据均传输到PACS工作站进行了多平面重组( MPR) 处理。所有病例均由两名中级职称以上共同审核。
二、结果
2.1发病部位及病理类型
生长部位：16例纵隔型肺癌的肿块均紧贴纵隔生长或大部分位于纵隔内，前上纵隔13例，中纵隔4例，下纵隔3例，前中纵隔5例，后纵隔2例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床分类：中央型肺癌12例，周围型肺癌3例，隐匿性肺癌1例。病理类型：磷癌11例，小细胞癌2例，腺癌3例。误诊病例经病理证实淋巴瘤、胸腺瘤、孤立性纤维瘤。
2.2 CT平扫及增强结果
12例呈不规则状，其中8例肿瘤边缘呈分叶状、瘤肺界面毛糙，4例呈类圆形或椭圆形、瘤肺界面较光整，4例瘤肺界面可见典型短毛刺或棘状突起；5例呈均匀软组织密度影、增强后较均匀强化；11例密度不均、增强后不均匀强化、其中6例病灶中央明显液化坏死、1例病灶边缘点状钙化、9例有邻近胸膜凹陷征、3例可见纵隔脂肪线影、4例远端肺野可见阻塞性肺炎；16例中10例合并有肺门及纵隔淋巴结肿大、5例合并肺内转移、2例合并胸腔积液、1例合并心包积液；影像学表现类似胸腺肿瘤者2例、类似淋巴瘤者2例，类似淋巴结转移者2例，类似食管癌者1例、类似神经源性肿瘤者2例。
讨 论
纵隔型肺癌是一种特殊类型的肺癌，苏联学者于1937年首先提出，主要因其在X线片上表现为纵隔影增宽、颇似纵隔肿瘤。随着影像学技术的发展，认为纵隔型肺癌是原发于肺内或较大的气道，在影像学表现上与纵隔关系密切、类似纵隔肿瘤的一种特殊类型的肺癌，亦有很多学者认为它是中央型肺癌和周围型肺癌的特殊表现，并根据肿瘤的来源及生长方式将纵隔型肺癌分为三种类型：(1)中央型肺癌：来源于纵隔内气管、主支气管和部分叶支气管的肺癌，其肿块开始可完全位于纵隔内、继而可引发肺大叶完全性肺不张并将肺门和纵隔淋巴结包裹形成巨大肿块；(2)周围型肺癌：发生于纵隔胸膜下或紧贴纵隔生长的周围型肺癌，直接向纵隔内浸润性生长为主，可大部分位于纵隔内生长；(3)隐匿型肺癌：原发肿瘤不易发现，但已有较大的纵隔淋巴结转移灶[3]。在CT未普及时，该病的影像学诊断主要依靠X线检查，但误诊率极高，甚至可能全部误诊，这主要是由于X线平片重叠过多，不能正确的区分图像所导致的。近年来随着影像学技术的迅猛发展，螺旋CT的普及以及强大的MPR后处理技术的普遍应用，CT强大的空间分辨率以及薄层扫描技术的应用使纵隔型肺癌的检出率显著增加，使人们对该病有了更深入的认识。但是对于纵隔型肺癌来说，由于其发病部位广泛、影像表现复杂，仍较容易误诊为其他纵隔肿瘤[4]。
与普通肺癌一样，好发于40 岁以上的男性，本组16例确诊中除2例女性患者外，其余均发生于40岁以上男性。临床早期出现咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道症状，尤其是刺激性干咳，有研究者认为其对纵隔型肺癌的诊断有着重要意义[5]，在本组16 例中，14例出现了不同程度的呼吸道症状，其中13例有明显刺激性干咳。这可能是因为癌肿体积较大或发生转移致纵隔淋巴结肿大时，压迫邻近器官出现相应症状，如喉返神经受压致声音嘶哑、主气道受压致呼吸困难、食管受压致进行性吞咽困难及上腔静脉压迫综合征等[6]。而原发性纵隔肿瘤早期多无呼吸道症状，肿块明显增大时才会出现一些压迫邻近器官的症状。
随着多层螺旋CT的发展和应用，特别是其MPR等强大的后处理功能，可以直接显示受累支气管范围、管腔内外的软组织块肿瘤侵犯程度、肿块外缘特征以及邻近肺野继发性改变，还可以从任意角度观察肿瘤、纵隔夹角及测量肿瘤的最大径线等功能。国内学者总结纵隔型肺癌的CT诊断要点主要包括：①位置：纵隔型肺癌大部分位于肺内，与纵隔呈锐角相交，纵隔与肿块边界之间有透亮的分隔带，为胸膜外脂肪组织，肿块与纵隔贴近的基底部往往小于肿块的最大径线；②肿瘤形状：纵隔型肺癌外缘常常呈分叶状，而纵隔肿瘤分叶征象少见；③肿瘤轮廓：纵隔型肺癌边较清楚，有不同程度的毛糙，多呈“毛刺征象”；④纵隔型肺癌邻近肺野可有肺气肿、肺不张和阻塞性肺炎；⑤受累支气管情况：纵隔型肺癌受累支气管狭窄、阻塞，且管腔内外有软组织块影，而纵隔肿瘤支气管受累少，或仅表现为受压推移改[7]。本组病例中的影像学表现均符合上述表现。本研究中后经病理证实为纵隔型肺癌的病例类型主要为鳞癌，这与文献报道的纵隔型肺癌以小细胞癌多见矛盾[8]，这暗示我们纵隔型肺癌的病理类型可能与地域有相关性，提示我们每个地域应当注意该地的疾病谱，但这尚需要大样本的流行病学调查。
尽管螺旋CT的分辨率越来越高，图像质量越来越清晰以及的纵隔型肺癌的认识程度越来越深，但对一些表现不典型的纵隔型肺癌，仍需与一些常见的纵隔肿瘤相鉴别：(1)胸腺瘤：一般多见于青少年，临床多以胸痛、胸闷、气促为首发症状，多无明显咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道疾病症状。CT表现上病变多为呈浸润性生长的软组织肿块影，少有肺转移及淋巴转移征象肿块边缘无明显毛刺影，且肿块瘤肺界面较光整；再者侵袭性胸腺瘤纵隔大血管以受压后移为主，而发生于前上纵隔的周围型肺癌纵隔大血管多受压向对侧移位呈弧形改变。(2)淋巴瘤: 以青壮年多见，临床无明显咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道疾病症状。CT表现上病变呈多发结节或融合成肿块状，后者以包埋纵隔血管浸润性生长为主，且瘤肺界面光整，与纵隔周围型肺癌以推移大血管、瘤肺界面毛糙截然不同。(3)食管癌：临床常有胸骨后疼痛、进行性吞咽困难等症状。CT表现为食管壁的增厚及管腔狭窄，但当后纵隔周围型肺癌肿块较大、包绕食管壁生长时，临床也可出现进行性吞咽困难，此时较难鉴别。纵隔周围型肺癌大多会有相应呼吸道症状； 再者纵隔周围型肺癌肿块对于食管是外压性狭窄，而食管本身黏膜光整，可通过食管钡餐进行区分。(4)神经源性肿瘤：发生在后纵隔的周围型肺癌有时需要与神经源性肿瘤相鉴别，后者肿瘤多呈哑铃状生长，邻近椎间孔扩大。(5)纵隔脓肿、纵隔淋巴结结核等，CT检查可见外缘模糊不清、内壁不光滑的厚壁软组织肿块，由于积脓积气, 常见液平, 脓肿壁可出现环状强化。纵隔内结构界面模糊，临近器官可有受压变形移位。纵隔淋巴结结核，以右侧纵隔、腔静脉后和隆突下为主，不同于淋巴瘤的大血管前淋巴结肿大，结核的淋巴结增强时呈环形强化、中间低密度也与淋巴瘤平扫时的中间低密度有着不同[9,10,11]。
纵隔型肺癌的螺旋CT诊断较普通X线具有明显的优势, 可利用
其图像重建及薄层扫描充分地适时地显示支气管阻塞情况，有助于发现肿块、淋巴结及肺不张的存在，还可观察肿块形状、轮廓、边缘、
密度及内部情况。作为影像科医师要熟练掌握纵隔型肺癌的CT影像特征，尤其是边缘分叶、瘤肺界面毛糙及肿块边缘多发短毛刺或棘突影等重要征象，并熟悉纵隔型肺癌与纵隔肿瘤的影像学鉴别要点以及相关临床特点，才能提高该病的影像学诊断正确率，降低误诊率，才能更好的指导临床工作。
参 考 文 献
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论文作者:张蕊,杨经伟,时倩倩,张娜娜,乔阿龙,张磊,袁玉
论文发表刊物:《医师在线》2018年24期
论文发表时间:2019/4/9
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