（佳木斯市中心医院，黑龙江，佳木斯，154002）
【摘要】目的：观察通腑散、如意金黄散对急性胰腺炎患者腹内压及预后的影响。方法：对照组常规治疗，观察者在对照组基础上采用通腑散敷肚脐联合如意金黄散涂抹腹部。两组均进行腹内压测量，疗程结束统计疗效。结果：治疗组显效12例，有效9例，总有效率为87.5%；对照组显效9例，有效8例，总有效率70.8%。结论：通腑散、如意金黄散对急性胰腺炎患者能明显改善腹内压，值得临床推广应用。
【关键词】重症急性胰腺炎 腹内高压 通腑散 如意金黄散
急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）为常见的消化系统急腹症之一，由于发病急，进展快，治疗棘手，且预后差、病死率高深受医疗界关注。根据其严重程度分为轻型急性胰腺炎（MAP）及重症急性胰腺炎（SAP），AP 总的死亡率为2%-10%，但SAP 的病死率高达30%以上[1]。急性胰腺炎时可产生大量的炎性腹腔渗出液刺激腹腔神经丛以及腹膜后神经丛受胰腺炎症刺激可引起肠麻痹，胃肠蠕动减弱，肠胀气，使腹腔内容增加，形成腹内高压。正常情况下，腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）为零或接近零。在某些生理或病理情况下，腹内压会升高，当腹内压进行性剧烈升高达到1.96-2.45kpa 时，称为腹内高压症（intra-abdominal hypertension，IAH）[2]，如果IAP 持续存在和发展，可引起周围血管阻力增加和回心血量减少，心排血量下降，肺脏被压缩，顺应性下降，引起低氧血症、高碳酸血症，腹腔内脏受压、脏器血流灌注下降，最终导致心肺肝肾等脏器功能损害甚至衰竭，临床上称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）[3]。目前治疗急性胰腺炎大多采取胃肠减压、禁食水，抑酸、抑制胰酶分泌、维持循环稳定、水电解质酸碱平衡，预防感染及营养支持治疗，但治疗效果不佳。采用通腑散敷肚脐联合如意金黄散涂抹腹部对降低腹内高压疗效显著，现介绍如下。
1.临床资料
全部病例均为 2015年10月至2016年2月我科收治的急性胰腺炎患者共24例。采用随机、平行的方法，按 1:1 比例，分为治疗组(西医治疗加中药外敷)12例和对照组(西医治疗组)12例。急性胰腺炎的诊断依据：临床症状均有腹痛、恶心、呕吐、发热、血象高及血清淀粉酶显著升高等表现，均由超声或 CT 证实胰腺有相应的影像学改变，符合诊断和分类标准[中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案 2003 年）]。中医诊断参照[中药新药临床研究指导原则]（第一辑）急性胰腺炎相关标准：上腹刺痛或剧痛，腹胀，发热，恶心呕吐，口苦咽干，小便黄赤，大便秘结，舌质红绛或有瘀点、瘀斑，舌苔黄燥，脉弦数或滑数。治疗组和对照组患者的性别、年龄、病程、临床表现等基本均衡，经统计学检验，差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
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2．方法
2.1治疗方法 对照组：给予①禁食、胃肠减压；②抑制胰酶分泌，应用质子泵抑制剂，生长抑素；③补足液体、防止休克改善微循环；④营养支持，早期全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），胃肠功能恢复后肠内营养（enteral nutrition，EN）；⑤抗生素首选喹诺酮类或三代头孢菌素；⑥维持重要脏器功能如机械通气呼吸支持、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）清除炎性介质改善肾功能等。治疗组：在对照组治疗的基础上给予通腹散（大黄20ｇ、芒硝6ｇ、枳实10g、厚朴6g、莪术10g、郁金10ｇ、冰片6ｇ），研磨成细末，加入适量的生姜汁均匀调和成糊状，外敷于神阙穴，２次/ｄ，１周为１个疗程。同时如意金黄散（姜黄 160g 大黄 160g 黄柏 160g 苍术 64g 厚朴 64g 陈皮 64g 甘草 64g 生天南星 64g 白芷 160g 天花粉 320g用醋或葱酒调敷）涂抹腹部外覆塑料薄膜，2-3次/ｄ，１周为１个疗程。对照组及治疗组均进行腹内压测量。
2.2疗效判定方法 腹内压测量采用间接法，即膀胱内压测量。治疗前（入院当天），治疗第7天记录数据。疗程结束统计疗效。将治疗前后的临床症状（排气排便时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、血淀粉酶恢复时间、三大常规、肝肾功能、凝血功能）及腹内压的变化作为疗效评定统计资料。
2.3统计方法 计数资料用（χ2）检验，计量资料用t检验。
3.结果
3.1治疗组显效12例，有效9例，总有效率为87.5%；对照组显效9例，有效8例，总有效率70.8%。经统计学分析，两组总有效率比较差异有意义(P<0.05)。
3.2不良反应及毒副作用：治疗组和对照组在临床观察期间，均未出现明显不良反应及毒、副作用。表明该药物无毒、副作用，使用安全，其疗效可靠。
治疗组和对照组急性胰腺炎临床疗效判定、腹内压变化经分析比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明通腹散联合如意金黄散明显降低急性胰腺炎患者的腹内压，明显改善患者预后。
4.讨论
祖国医学认为，急性胰腺炎病机主要为：湿热阻滞中焦所致。中医治疗本病以“六腑以通为用，以降为顺”为指导原则，包括中药内服和外敷、针灸、按摩等。药用通腑散由大承气汤化裁而成，君以大黄，其性苦寒，泄热通便、活血消肿，荡涤胃肠。芒硝为臣，能增强大黄的泻热之功，又可软坚润燥。枳实破气消积，加强消痞散结之功，厚朴行气散满；莪术破血行气，郁金温通散寒，行气止痛。有利于机体内阳气的恢复。共凑通腹散结，行气止痛功效。方中大黄清火泻热毒，活血水肿，行瘀血，治痈肿、疮疔等，黄柏清热燥湿，解毒消肿，姜黄行气破瘀，止痛，白芷散湿止痛，消肿排脓，苍术燥湿辟秽，厚朴燥湿消痰，陈皮燥湿化痰（橙皮甙类有抗炎作用），天南星燥湿化痰、消肿散结，且有箍集围聚作用，天花粉排脓消肿，甘草缓急止痛、解毒，且能调和调药。全方清热解毒，燥湿化痰，消肿止痛，围聚之功效，适用于痈疽疮疡之阳证。经皮给药是应用贴敷方式用药，药物以一定的速率通过皮肤，经毛细血管吸收进入体循环产生药效，而起局部或全身治疗作用[4]。由于中药外用提供了较长的作用时间，并且可预订作用时间，同时降低药物毒性和不良反应，维持稳定、持久的药物浓度，进而提高疗效，减少给药次数，使给药更为方便。中药透皮制剂多为复方，药味多，成分复杂，药物的透皮吸收受到一定的限制，经现代研究穴位贴敷可以促进药物经皮吸收[5]。本文选用神阙穴培元固本、回阳救脱、和胃理肠，邻近胃与大小肠，能健脾胃、理肠止泻。又因神阙穴为透皮给药常用的穴位，脐周围静脉网与神经分布丰富，表皮层薄，因此渗透强，药物易于穿透而被吸收。本方法立足于中医内外兼治的理论体系，采用中药外敷，经临床观察未发现任何毒副作用，其特点为方便实用，简单易行，费用低廉。能迅速降低患者的腹内压，及早排气排便，很快缓解患者的腹痛腹胀症状，及早进食，对患者的预后明显改善。是一种方便有效治疗急性胰腺炎并发腹内高压的新方法。
参考文献
[1]吕云福.现代胰腺外科学[M].北京：人民军医出版社，2003,121.
[2] Muntean V，etal.Chirurgia(Bucur) 2002,97(5):447-457.
[3] Reis R,etal.Bratisl Lek Listy 2003,104(1):32-35.
[4]王双侠．离子导入对降钙素经皮促渗作用的研究[J]．价值工程，2011，19(3):290.
[5]刘满君等．足三里贴膏对腹部术后胃肠肽类激素影响及临床疗效研究[J]．四川中医，2008，26(6):105-107．
论文作者:于巍巍,栾卫红
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/14
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