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股骨头坏死（Osteonecrosis of the fomoral head，ONFH）又称股骨头无菌性坏死（aseptic necrosis）、缺血性坏死（avascular necrosis，AVN），是指由股骨头血供受损或中断[1]，引起骨髓成分和骨细胞死亡股骨头坏死是骨科最常见的疑难杂症之一。多发于中青年，发病率逐渐上升，致残，从而影响生活质量，甚至，严重的危害着患者的身心健康。髋关节置换手术有一定的手术指征和时间寿命的因素，早期发现并采取积极有效的保髋治疗是非常必要，保留自身股骨头，中医药治疗有效改善髋关节功能及推迟髋关节置换时间，疗效确实。采取整体观念和辨证论治为特点的中医药疗法治疗股骨头坏死，中医保守治疗有自己的特色优势，无创伤，无痛苦，无毒副作用，安全有效的绿色治疗，具有重大的科学和社会价值，现对目前中医药治疗现状分析如下：
中医药治疗股骨头坏死理论分析：股骨头坏死中医属于“骨蚀”。《灵枢、刺节真邪》篇曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，论施治的主要内容见于“骨痹”、“骨萎”等篇中。《内经》后医家指出病因：阴津枯竭、肾不生精，与饮食劳欲及湿热有关。“骨蚀”一病名最早见于《内经》。内伤骨，内伤骨为骨蚀。”
中医“骨蚀”，“髋痹”，《灵枢刺节真邪》曰：“热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”《素问、痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”，《证治准绳》曰：“因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯痛。”，《张氏医通》曰：“湿气伤肾，肾不生肝，肝风挟湿，流走四肢，肩髀疼痛。”“寒湿留注于足少阳之经络，则为腰胯痛。”顾世澄《疡医大全》曰“寒湿气袭于经络血脉之中为痛，痛于两臂、两股、腰背、环跳之间。”本病“本在骨，病源在血，其根在骨”，必须坚持活血化瘀，强筋骨的治疗原则[2]。
1.中药治疗辩证论治
四诊合参，分型为气滞血瘀，湿热蕴结，肝肾亏虚，气虚血瘀，寒湿阻滞型。中医药治疗股骨头坏死疗效是确切的[3]。由于中医药治疗股骨头坏死具有无创伤、无痛苦、副作用少、方法简单、失败后不影响人工关节置换等优点，在我国是最容易被患者接受的治疗方法，也是应用最普遍的方法，但对疗效仍存在争议，特别是不被多数西医接受。已有相当多的临床研究表明［4 ］，中医药治疗的疗效是确切的，但由于研究本身的难度以及样本量、研究方法、随访时间、评价标准等方面仍存在不足，研究结论还难以令人信服；加之社会上也有些打着中医药旗号进行欺骗的，客观上给中医药治疗股骨头坏死蒙上了阴影。长期的临床实践证明，中医药防治股骨头坏死的作用是客观存在的，也是可以被重复的，对其疗效全盘否定或不切实际的拔高都是错误的。陈卫衡等［5］ 采用前瞻性研究方案，观察健脾活骨方治疗；魏秋实等［6］回顾性分骨头坏死，需要结合中医观念，整体论治，辨证论治，四诊和参中医辨证分型，可以参照析了中医药治疗股骨头坏死的临床疗效，是同类研究中质量较高的研究报道。研究结论均肯定了中医药治疗股骨头坏死的疗效。孙哲［7］等采用细针钻孔减压，术联合活血养骨汤治疗早期股骨头疗效观察结论，创伤小，疼痛症症缓解明显，可有效改善髋关节功能及推迟髋关节置换时间。
2.中医药治疗股骨头坏死前提条件。
中医药治疗股股骨头坏死《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）。结合现代影像检查，每三个月复查X线片，MRI，结合温针，药棒穴位按摩，电疗及中药外敷等方法治疗，保护性负重治疗，功能锻炼，双下肢皮牵引，可收到良好效果。整体上把握疾病的发展、转归及预后，又要加强对股骨头坏死塌陷发生规律与塌陷本质的全面正确认识，何伟教授提出“围塌陷期”新概念［8］，有助于认识“塌陷”这一关键病理改变。本期庞智晖等［9］将临床和影像表现结合构建微观辨证论治体系，为股骨头坏死辨证论治提供了新的思路。中医药治疗强调早期应用治疗。
3.中医药治疗股骨头坏死的疗效评价标准：
临床评价与影像学评价必须兼顾，不可偏废。临床评价以疼痛缓解、功能改善为主；影像评价以X线片为主，结合MRI、CT 检查，采用国际骨微循环研究协会（ARCO）分期系统［10］，在评估治疗效果和预后方面具有很高的价值。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆内容包括：（1）头内稳定（说明坏死修复程度，标准：X线片坏死区密度 均匀增高，MRI 没有骨髓水肿或程度不超过1级，CT 没有负重区大范围软骨下断裂）；（2）关节稳定（关节没有半脱位，说明塌陷没有对关节稳定性造成重要影响，标准：正位、蛙位片头臼同心，相差小于2 mm）；（3）头臼匹配（确保头臼均匀受力、延缓塌陷后软骨退变速度，标准：股骨头轻度塌陷但非马鞍状改变）；（4）关节间隙均匀并大致正常（反映关节软骨状态，预测远期疗效）。中医药治疗的着眼点是坏死的修复，体现在疼痛的缓解、关节功能的改善。允许有一定程度的塌陷，但不影响关节整体的稳定性与头臼匹配，因为在坏死充分修复的基础上，人体对轻微的关节形变具有一定的适应能力。
4.中医药治疗股骨头坏死的范围。
治疗股骨头坏死中，选择最佳方案中，年龄是一个关键因素，青壮年患者活动量大，选择中医药保髋治疗，更加有优势。对于老年高龄（大于75岁）的患者，日常生活状况不佳，达到对生命的预期等状况因素，无法行髋关节置换术，患者要求保守治疗，提高患者生活质量，此时中医药保守治疗股骨头坏死是最佳的方案。中医药治疗有一定的局限性，主要有疗程漫长，口服药物时间长，特别是对于已经出现疼痛、或已经塌陷的患者，限制负重的方式、时间与工作、生活有矛盾，患者依从比较困难；其次对于已经塌陷的患者单纯用中医药治疗，由于不能纠正塌陷，要求达到没有任何临床症状的完全康复是不可能的，因此对于那些对生活质量有很高要求的患者仍不能完全满足。另外，对于疗效的确切机理仍不十分清楚，探讨中医药干预，治疗股骨头坏死的作用机理，是中医临床的迫切需要。如果我们能丰富对股骨头坏死修复机理的理解，加深对中医药预防股骨头坏死塌陷作用机制的认识，有利于开发预防治疗股骨头坏死的有效药物，显著提高患者的生活质量，减轻社会和经济负担。
5.中医药治疗股骨头坏死整体理念
中医重视整体观念，对人体本身的统一性、完整性，及其与自然界的相互关系，人体内部环境的统一和整体和谐。股骨头坏死全身疾病的局部表现，从整体观念、辨证施治角度来说，中医药治疗在理念上具有优势，也是我国的一大特色；改善股骨头内微循环，逆转疾病，防止骨质继续坏死，新生骨的修复替代，恢复正常的骨结构，一般需要1.5-3.0年的时间。静态疗法（内支持疗法）是探索患者的心理情况，用最佳的医疗措施来影响患者的心理活动，以利于病变的修复和机体健康［11］。
综上可知，中医药治疗股骨头坏死，在整体观念，辨证论治的角度，具有中医的优势特色理念，在促进坏死修复、缓解临床症状的效果是确切的，具有无创伤，无痛苦，副作用少，方法简单，失败后不影响人工关节置换等优点，在我国是最容易被患者接受的治疗方法，也是应有最普遍的方法，但是，股骨头坏死的的确切发病机制不明确，中医探讨治疗股骨头坏死的作用机理，中医临床的迫切需要。中医药治疗股骨头坏死，贵在早期，首先要评估塌陷风险与塌陷类型，而不是不加选择盲目应用中医药。中医药对于股骨头坏死更好的前景有可能是对于激素性股骨头坏死的预防，因此有必要对此作进一步深入研究。
参考文献：
［1］王少华，王义生.酒精性股骨头坏死的发病机理与防治研究新进展[J].中国骨与关节外科，2011，4（1）：60-64.
［2］ 李满意，娄玉钤.髋痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎 2016，10（5）：55-60.
［3］ 何伟． 科学看待中医药治疗非创伤性股骨头坏死［J /CD］． 中华关节外科杂志：电子版，2013，7（3）：284-286．
［4］ 曾平，何伟，韦标方．复方生脉成骨胶囊治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死的临床研究．中国中医骨伤科杂志，2010，18：14 － 17．
［5］ 袁浩，何伟，李雄，等． 生脉成骨胶囊治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效观察附———193 例 286 髋疗效分析． 中医正骨，1999，11：6 － 8．
［6］魏秋实，何伟，方斌，等. 中医药治疗股骨头坏死的疗效评价及适应证的初步探索［J /CD］. 中华关节外科杂志：电子版，及适应证的初步探索［J /CD］.中华关节外科杂志：电子版.
［7］孙哲，张宏军．采用细针钻孔减压，术联合活血养骨汤治疗早期股骨头疗效观察 风湿病与关节炎，2016，10：36 － 38．
［8］李子荣，主编.骨坏死.北京：人民卫生出版社，2012：183 -188.
［9］庞智晖，何伟.基于临床和影像的股骨头坏死围塌陷期“微观辨证论治体系”的构建［J /CD］.中华关节外科杂志：电子版2013，7：363 - 368.
［10］赵德伟，胡永成，成人股骨头坏死临床诊疗指南2016［J /CD］. 中华骨科杂志：电子版，2016，36（15）：945 - 954.
［11］郭永昌，邓爱民 主编中老年骨坏死诊断与治疗.上海：上海科技教育出版社，2009：38-39.
基金项目名称是：河南省中医药科学研究专项课题“寒湿痹停丸（汤）治疗强直性脊柱炎的临床研究”，课题编号013ZY0403.
论文作者:孙宝霞,胡建庚,郭永昌
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年9期
论文发表时间:2018/11/28
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