中国湖南省长沙市第四医院眼科 410006
摘要：目的：探讨两种不同联合手术方式治疗原发性翼状胬肉的临床疗效。方法：将翼状胬肉患者100例120眼随机分为A和B组，每组各60眼。A组采用翼状胬肉切除+丝裂霉素C+自体角膜缘干细胞移植术；B组采用翼状胬肉切除+丝裂霉素C+羊膜移植术。术后5天内每天在裂隙灯下观察结膜和角膜创缘及移植片愈合情况，随访12个月，观察胬肉的复发情况。结果：两组患者术后移植片存活良好，无角膜、巩膜穿孔及角膜感染等并发症的发生。A组复发 2 眼，复发率为 3.3%，B组复发3眼，复发率为 5%，两组术后复发率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：两种联合手术方式治疗翼状胬肉复发率低，手术安全，疗效可靠，应根据患者自身情况决定手术方式。
关键词：翼状胬肉；丝裂霉素C；羊膜移植；角膜缘干细胞移植
Methods：
A total of 100 cases（120 eyes）underwent pterygium surgery were randomly divided into 2 groups，group A（pterygium excision with mitomycin C+ autologous corneal limbal stem cell transplantation），group B（pterygium excision with mitomycin C+amniotic membrane transplantation）.The incision condition of the woundmargin of conjunctiva and corneal，the growth of transplantation were observed everyday by slit lamp microscope within 5 days after pterygium surgery.Patients were followed up for 12 months to observe the recurrence of pterygium.
Results：The grafts of the two groups survived well，without corneal and scleral perforation，without corneal infection.2 eyes recurred in group A，the recurrence rate was 3.3%，3 eyes recurred in group B，the recurrence rate was 5%，the recurrence rate of two groups had no statistical difference（P>0.05）.
Conclusions：The two different combined operation for treatment of primary pterygium are safe and reliable，the recurrence rate is low.We should choose the operation method according to the patient’s condition.
Key Words：pterygium；mitomycin C；amniotic membrane transplantation；limbal stem cell transplantation
引言
翼状胬肉是眼科的一种常见病，目前治疗以手术为主，但单纯的胬肉切除术后容易复发。我科2012.05 -2013-05采用两种不同的手术方式（翼状胬肉切除+丝裂霉素C+自体角膜缘干细胞移植术；翼状胬肉切除+丝裂霉素C+羊膜移植术）治疗翼状胬肉，取得满意效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 选取2012.05 -2013-05在湖南省长沙市第四医院眼科住院的初发鼻侧单纯性翼状胬肉患者100例120眼。其中A组50例60眼，男33例，女27例，平均年龄59.48岁；B组50例60眼，男35例，女25例，平均年龄60.71岁；眼科检查排除过敏性结膜炎、慢性泪囊炎、沙眼等眼表疾病；所有患者无长期眼部用药史，手术由同一医生在显微镜下完成。患者的性别、年龄相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1手术方法 术前使用左氧氟沙星滴眼液滴术眼4次/日，连续用3d。术前常规冲洗结膜囊，冲洗泪道，爱尔卡因滴眼液滴术眼3次表面麻醉后，常规消毒铺巾，开睑器开睑，20g/L利多卡因注射液约0.5mL于胬肉颈体部浸润麻醉，自头部分离翼状胬肉，使胬肉组织完整从角膜上剥离，剪除胬肉的头部、颈部和部分体部，清除角膜及巩膜上残存的胬肉组织，使创面平整光滑，注意保护角膜面平整，避免损伤内直肌，暴露的巩膜面应烧灼止血。将浸有0.2mg/mL丝裂霉素C棉片放置于巩膜暴露区3min，取出后用生理盐水250mL彻底冲洗。（1）A 组：根据巩膜暴露区的面积，从颞上角膜缘处取相应大小带角膜缘干细胞的球结膜瓣，将移植片平铺于巩膜暴露区，上皮面朝上，角巩缘侧对应角巩缘侧，10-0尼龙线间断缝合致平整（带浅层巩膜），之后棉签轻压出移植片下积液，避免卷边。取角膜缘干细胞的创面不做特殊处理。B组：将灭菌的生物羊膜（有滤纸），在无菌生理盐水浸泡复水约1min左右，将复水后的生物羊膜覆盖于裸露巩膜区，将羊膜基底膜面与创面接触，羊膜一端与缺损角膜缘相对，用10-0尼龙线间断缝合固定于巩膜浅层，尽量使羊膜和巩膜面贴附紧密，之后棉签轻压出移植片下积液。
1.2.2术后处理及观察 术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，绷带加压包扎术眼2d，第三日开放，之后每日换药，局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液（术后第1周4次/日，术后第2周3次/日，术后第3周2次/日，术后第4周1次/日），及睡前滴用妥布霉素地塞米松眼膏，持续用药4周。术后5天内每天在裂隙灯下观察结膜和角膜创缘及移植片愈合情况，术后10d拆线。1周后至1个月内每周随访1次，术后1~3月内每月随访1次，之后每3个月随访1次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随访12个月，每次观察角膜上皮愈合情况及移植片愈合情况，观察是否复发。
1.2.3疗效标准 治愈：手术区干净光滑，结膜面平整，角膜面上皮覆盖良好，无胬肉组织增生。复发：球结膜充血肥厚，角膜创面有胬肉增生覆盖。
1.2.4统计学分析：应用SPSS 19.0统计分析软件包，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1裂隙灯下角膜及结膜创面及移植片观察 两组患者术后移植片存活良好，1周后异物感、流泪等刺激症状好转，拆线后不适感消失。A组：角膜创面1周左右基本修复，结膜瓣平整，愈合良好。结膜瓣切取处1周左右自行修复，无感染发生。B组：羊膜黏附牢固，角膜创面1周左右逐渐愈合，术后5天左右羊膜变薄，部分开始自边缘融解，拆线时羊膜基本完全溶解。
2.2术后胬肉复发情况 术后随访12个月，其中A组复发2 眼，复发率3.3%，B组复发3眼，复发率5%，两组术后复发率差异无统计学意义χ²=0.21，P>0.05）。
2.3两组术后并发症情况
两组患者术后均残留少许角膜云翳，但无角膜、巩膜穿孔及角膜感染发生，无眼球运动障碍及睑球粘连等并发症。A组2例，B组1例患者出现术眼角膜创面愈合不良，患者异物感明显，调整用药后恢复良好。
3讨论
翼状胬肉是结膜纤维血管组织增殖侵入角膜面，是一种增生性疾病，其具体的病理机制有待进一步研究。翼状胬肉以手术治疗为主，但易复发。目前较常用的手术方式有自体角膜缘干细胞移植术及羊膜移植术，我们术中使用丝裂霉素C抑制成纤维细胞增生，减少术后复发。
角膜缘干细胞可分化为正常的角膜上皮，能阻止结膜上皮细胞和血管移行至角膜组织，具有栅栏作用从而维持角膜的透明性[1]。角膜缘部干细胞功能障碍可以导致翼状胬肉的发生，角膜缘干细胞存在于角膜缘基底部上方和下方较多，鼻侧及颞侧相对较少，这就可以解释翼状胬肉在鼻颞侧多发的临床现象[2]。自体角膜缘干细胞移植术适合眼表组织的解剖结构和生理环境，它能促进上皮再生，抑制炎症、瘢痕及新生血管再生，阻止浅层新生血管和纤维组织侵入，防止翼状胬肉复发，故翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术可以被认为是治疗和预防复发的有效的手术方式[3]。
羊膜是眼表重建重要的生物材料，它无血管，无免疫原性，提供基底膜，促进角膜缘干细胞分化成角膜上皮细胞，使创面易于愈合。此外羊膜能抑制纤维组织增生，抑制成纤维细胞转化生长因子的表达、增生及向肌源纤维细胞分化，从而减轻炎症反应，抑制瘢痕的增生[4]，翼状胬肉切除联合羊膜移植术可以有效地减少胬肉复发。
翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术及羊膜移植术均能明显地降低胬肉术后复发率，但残留的翼状胬肉体部组织及局部纤维血管组织的过度增殖，仍有可能导致术后复发[5]。故我们从翼状胬肉的病理机制出发，通过丝裂霉素C抑制结膜新生血管的形成，配合手术治疗重建角膜缘屏障功能，从根本上抑制胬肉的复发，将术后复发率降低到最低。
丝裂霉素C是一种抗代谢药物，抑制DNA复制对RNA也有抑制作用，具有很强的抗增殖能力，能有效地抑制成纤维细胞的增生，减少胶原的产生及瘢痕形成，从而减少胬肉术后复发。丝裂霉素C的使用方法较多，有报道[6]翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，术后配合应用丝裂霉素C 滴眼液有效地降低了翼状胬肉术后复发率。有报道[7]，术中一次性应用丝裂霉素，同样可以大大降低翼状胬肉术后复发率，且相对术后滴眼液的应用更安全。现在倾向于术中应用丝裂霉素，所以我们选择术中短时间使用低浓度丝裂霉素C降低翼状胬肉术后复发率。
本研究中，A组翼状胬肉切除+丝裂霉素C+自体角膜缘干细胞移植术，B组翼状胬肉切除+丝裂霉素C+羊膜移植术治疗翼状胬肉，术中0.2mg/mL丝裂霉素C的联合使用进一步降低了手术的复发率。随访结果表明两组病例均能短时间内恢复角膜创面，有效地抑制成纤维细胞及血管组织增生，减少胬肉的复发，是治疗翼状胬肉理想的方法。
值得注意的是：术中应用丝裂霉素C时应避免浸及角膜创面，之后用大量生理盐水彻底冲洗，避免结膜囊内残留药液以免影响术后角膜修复，造成角膜水肿、穿孔等并发症；对于巨大胬肉，应该评估手术的可行性，建议患者行羊膜移植，避免自体角膜缘损伤过大后发生干细胞功能衰竭；翼状胬肉切除+丝裂霉素C+羊膜移植术生物羊膜费用稍高，向患者做好解释工作。这两种联合手术方式治疗翼状胬肉复发率差异无明显统计学意义，且手术取材方便、患者痛苦小、实用性强，值得临床应用推广，我们应该根据术前患者具体情况决定患者手术方式。
参考文献：
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[4]李勇，肖耀廷，周永祚.羊膜移植治疗复发性翼状胬肉32例.国际眼科杂志2005；5（1）：190-191
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论文作者:李,灵,岳,辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/11
标签：角膜论文; 羊膜论文; 术后论文; 霉素论文; 干细胞论文; 结膜论文; 巩膜论文; 《健康世界》2015年1期论文;