湖南省人民医院介入复合手术室
【摘 要】目的：探讨颈内动脉支架置入术患者血压、心率的管理，以减少心血管并发症，提高手术成功率。方法：对2010年8月-2015年12月间行颈动脉狭窄支架置入术的15例患者，通过充分作好预见性准备，建立血压、心率波动曲线图，及时发现术前、术中、术后患者心率、血压的变化，把握给药时机，有效预防和控制心血管并发症。结果：通过良好的管理措施，术中有心率减慢4例、血压降低4例、血压升高2例，术后有血压降低1例，因发现及时，给予对症处理后恢复正常，其余患者顺利完成介入治疗，无严重并发症发生。结论：颈内动脉闭支架植入术对病人损伤小，痛苦小，是一种安全、有效的治疗方法，加强颈内动脉支架置入术患者术前、术中、术后心率、血压的管理，是保证患者安全的有力措施，对手术的顺利进行具有重要的指导意义。
【关键词】颈内动脉狭窄，支架植入，心率血压的管理
随着神经血管内介入技术的发展，血管内支架成形术已成为治疗颈动脉狭窄的一种有效的新方法，可有效地预防脑缺血发作及因动脉硬化斑块脱落引起的脑梗死。
颈动脉狭窄血管内支架置入术因其创伤小、痛苦小、恢复快、成功率高等优点，正被越来越多的患者所接受[1]。但颈内动脉支架置入术部分患者会出现心血管并发症，如心率减慢和血压下降、血压升高，如发现、处理不当可引起严重后果。
1.资料与方法：
1.1 临床资料 本组15例患者中男10 例，女5例，年龄50-78岁。患者术前均经 MRI、经颅多普勒或脑血管造影检查证实颈内动脉狭窄。
1.2 方法 患者在局麻或全麻下手术，应用右股动脉入路，置入 8F 股动脉血管鞘，在导丝引导下将8F导引导管置于颈内动脉起始部。予全身肝素化抗凝，根据造影结果确定狭窄部位、 严重程度选择单次或多次渐进用球囊扩张导管对病变部位行预扩张，再将保护伞装置通过狭窄到达远端，回撤保护伞鞘以释放保护伞，选择大小适宜的支架送至血管病变处行颈内动脉狭窄支架植入术，手术成功后，撤出球囊、导丝和保护伞装置、导引导管。支架置入时密切关注患者心率和血压的改变，根据心率、血压变化需要考虑注射阿托品、异丙肾上腺素或多巴胺。术后脑血管造影复查 患者血管开通情况，必要时支架段球囊再次扩张。股动脉穿刺处加压包扎。
2.心率血压的管理
2.1术前管理
2.1.1 心理护理 主动与患者交流，建立良好的护患关系，术前应做好病人与家属的解释工作，向他们说明手术过程，术前常规准备，介绍应用该手术治疗的成功病例，让病人和家属心里有数。减少患者紧张恐惧心理，以配合手术顺利进行，避免因患者紧张而引起的心率加快和血压升高。
2.1.2 术前准备 颈内动脉支架置入术疗均应在急性脑梗死发病后 2 ~ 3 周后进行。术前了解患者的基本情况，实施有效的健康宣教、血压监测，TCD 监测，常规心电图检查，评估心血管功能，如果患者术前心率小于60次/分，应做阿托品试验，若阿托品试验阴性，窦房结功能评估异常者，配合医师安装临时起搏器，了解患者基础血压，了解患者对血压敏感的药物，使患者血压控制在高于正常水平，并按医嘱按时按量予以术前用药，术前晚应用镇静药，保证病人充分休息及血压稳定。
2.1.3 所有急救药品均事先抽入注射器内，用明显标记，避免混淆，避免需用药时再抽药延误用药时机而影响抢救治疗。
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2.2术中管理
术中持续心电监护：严密观察者意识、瞳孔、血压、心率变化，尤应注意心率和血压情况，备好阿托品、多巴胺、尼莫地平或硝普钠等药物。及时向术者提供信息，及时、准确地按医嘱进行药物治疗，以是保证手术的安全。
2.2.1 心率管理 术前如患者心率低于 60 次/min，在球嚢扩张前使用 0.5 mg 阿托品提升心率，使患者心率上升到90次/分以上，以防心率过低。在球囊扩张和支架植入时，如发现心率下降要及时使用阿托品或异丙肾上腺素。患者术中心率迅速下降时，应及时回抽球囊，按医嘱使用阿托品或异丙肾上腺素，同时可嘱患者连续咳嗽动作，此时术者应保护好鞘管不受影响，心率一般可上升，恢复正常。
2.2.2 血压管理 术中常规调节血压3-5 min 监测 一次，血压应保持在90-110/50-70mmHg。如患者血压高，手术开始前即缓慢降压（尼莫地平或硝普钠泵入），球囊扩张前将收缩压降至120 mmHg左右并保持稳定，观察患者有无出汗、肢冷、血氧饱和度下降等情况，支架置入扩张过程中因颈动脉窦反应致血压下降，应予以扩容和多巴胺升压。及时调整药物用量并给予氧气吸入，保证血氧饱和度在 95% 以上。
2.2.3 液体管理 保持动脉鞘管冲洗通畅，维持加压代压力在300mmHg，保持静脉输液通道通畅。多巡视，及时更换液体，避免空气栓塞，并应根据心功能和血压情况调节液体的速度。
2.2.4 术中TCD监测 球囊扩张及支架释放前后，均要进行 TCD 监测，应使血流速度控制在基线 100% ~ 200%，如果血流速度达 300%左右，有极高出血的可能性。配合 TCD 监测，严密监测血压，如有异常，配合医生及时对症处理，避免并发症发生［2］。
2.3 术后管理
血管高度狭窄后，因缺血区域长期血液供应不足，反射性地使小动脉持续扩张，致缺血区域血管失去自动调节功能；当血管重建术后，大量血流快速流入原先缺血脑组织区域，血管无法适应这种剧烈改变，血脑屏障功能遭受破坏，从而引起术后 高灌注综合征（HPS）的发生。支架植入后，对颅内血流动力学产生巨大影响，脑血管的狭窄程度、血管自动调节能力、年龄等因素与术后高灌注综合征（HPS）发生有明显相关性［3］。
2.3.1 血压管理 术后24 h持续心电监护，密切观察生命体征的变化。一般维持血压控制在100～110/50～70 mm Hg，防止发生高灌注损害和脑出血，血压高时可静脉给予尼莫地平或硝酸甘油控制血压［4］，根据血压变化调整剂量（避免短时间内降压药物进入体内过多出现低灌注梗死）。避免因小便不畅、焦虑烦躁等因素而导致患者血压升高。由于手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器，有引起反射性血压下降的危险。因此，术后应在 TCD 指导下，每15 ~ 30 min测量 1 次，收缩压控制在 110 mmHg 左右，且脑血流速度可尽量控制在正常范围之内。TCD 监测血流逐步恢复正常，血压保持稳定，平稳后可改作1-2小时测量 1 次，并按医嘱逐步减少降压药的用量。对术后持续性低血压的患者，应鼓励病人多饮水或遵医嘱多巴胺静脉滴注。
2.3.2 心率管理 如患者出现心率减慢（50次 /分以下），经唤醒患者、鼓励咳嗽等措施仍不见好转者，可给予阿托品静脉注射或静脉滴注，如药物治疗无效时可考虑起博器植入。
结论：颈内动脉狭窄支架植入术具有对病人损伤小、痛苦小、恢复快、成功率高等优点，是一种安全、有效的治疗方法，通过对颈内动脉支架置入术患者术前、术中、术后心率、血压的管理，保证了患者的安全，对手术的顺利进行具有重要的指导意义。
参考文献：
［1］李慎茂，凌锋，缪中荣，朱凤水，吉训明，李斗，王默力，华扬；颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析[J]；中国脑血管病脑血管病杂志；2005年02期
［2］ Pennekamp CW，Moll FL，De Borst GJ. Role of transcranial Doppler in cerebral hyperperfusion syndrome ［J］. J Cardiovasc Surg（Torino），2012，53；765 - 771.
［3］ 焦慧娟． 颈动脉支架成形术治疗缺血性脑血管病效果分析［J］． 中国实用神经疾病杂志，2013，16：54 - 55．
［4］：424-426 帅杰，李黔宇，刘勇等，颈内动脉颅内段闭塞支架成形术1例，2007；5
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论文作者:张抗南
论文发表刊物:《航空军医》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/23
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