摘要：目的：分析肝内外胆管结石多次手术原因、再次手术治疗方法及预后。方法：对本院2017年2月-2018年5月接收的多次胆道结石手术患者70例临床资料进行回顾性分析。以肝脏储备状况及肝内外胆管结石分布状况为依据对手术方式进行选择，分析患者再次手术原因、手术方法、再次手术后并发增发生状况等。结果：70例患者均属于复发或则结石残留患者，其中，5例合并原胆肠吻合口狭窄，4例合并继发胆道恶性肿瘤，1例合并胃肠道间质瘤侵犯肝内胆管；70例患者术中出血量及手术时间分别是（181.23±141.64）ml和（258.63±65.84）min；70例患者中，有61例结石全部清除，结石清除率为87.14%；70例患者中，术后产生并发症患者37例、切口感染患者14例、胸腔积液患者9例、胆瘘患者7例、切口感染合并胸腔积液患者5例、胆道出血患者15例，所有患者经过相应治疗后病情均好转。结论：再次手术的主要因素是复发和结石残留。再次手术前，通过对肝叶是否萎缩、结石分布状况及是否存在病变进行明确，并选取相应的手术治疗方法，不仅能够降低结石复发率和结石残留率，同时有助于促进结石取尽率的提高。
关键词：预后；再次手术；肝内外胆管结石；多次手术
Study on the cause of multiple operations，reoperation and prognosis of hepatolithiasis
Zhangliping
Huidong county people's hospital Sichuan huidong 615200
[Abstract] objective：to analyze the causes of multiple surgeries for intrahepatic and extrahepatic bile duct stones，the methods of reoperation and the prognosis.Methods：the clinical data of 70 patients who received multiple biliary calculi in our hospital from February 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed.On the basis of liver reserve and distribution of intrahepatic and extrahepatic biliary calculi，surgical methods were selected to analyze the causes，surgical methods and complications after reoperation.Results：all the 70 patients were patients with recurrent or residual stones，including 5 patients with primary biliary anastomotic stricture，4 patients with secondary biliary malignancy，and 1 patient with gastrointestinal stromal invasion of intrahepatic bile duct.The intraoperative blood loss and operation time of 70 patients were（181.23 ±141.64）ml and（258.63 ± 65.84）min，respectively.Of the 70 patients，61 had all the calculi removed，and the calculi clearance rate was 87.14%.Of the 70 patients，37 had postoperative complications，14 had incision infection，9 had pleural effusion，7 had biliary fistula，5 had incision infection with pleural effusion，and 15 had biliary tract hemorrhage.All the patients were improved after corresponding treatment.Conclusion：the main factors of reoperation are recurrence and stone residue.Before the second operation，by making clear whether the liver lobe shrinks，the distribution of stones and whether there are lesions，and choosing the corresponding surgical treatment methods，the recurrence rate of stones and the residual rate of stones can be reduced and the removal rate of stones can be improved.
[Key words] prognosis；Reoperation；Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones；Several operations
胆道结石临床特点包括术后并发症发生率高、术中处理难度大、疾病复杂、再次手术率高等，疾病治疗期间，应按照结石取尽、病灶清除、引流通畅及狭窄纠正的原则进行[1]。本次研究主要针对肝内外胆管结石多次手术原因、再次手术治疗方法及预后进行分析，具体报道如下。
1 研究资料与方法
1.1 研究资料
对本院2017年2月-2018年5月接收的多次胆道结石手术患者70例临床资料进行回顾性分析，其中，有40例男患，30例女患，年龄介于26岁-74岁之间，均值（54.13±3.62）岁。本次研究经过本院伦理委员会批准。入组标准：①存在1次或者超过1次的胆道手术史；②肝功能分级为Child A级；排除标准：①第一次进行胆道结石手术者；②无法忍受手术者。
1.2 方法
再次手术治疗方法 在进行手术之前，患者肝功能未达到Child A级，则予以患者Alb等保肝治疗后，然后实施手术治疗。以肝脏储备状况及肝内外胆管结石分布状况为依据，对手术方式进行选择，手术方式如下：胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管切开取石外引流术、肝段或者肝叶切除术。治疗期间，严格按照结石取尽、病灶清除、引流通畅及狭窄纠正的原则。术中采用琪琪包括百克钳联合电刀切除肝脏、胆道镜、取石钳等。术中，采用相关仪器对胆汁抽取，并进行细菌培养。术后，予以患者营养支持、抗炎、保肝及止血等对症治疗。
1.3 观察指标
分析再次手术原因、手术各项指标、结石清除状况、再次手术术后状况。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS21.0处理本次试验中的计量资料（x±s）及计数资料（%），检验值分别是t和x2，组间对比值为P，P<0.05则代表差异统计学意义成立。
2 结果
2.1 分析再次手术原因
70例患者均属于复发或则结石残留患者，其中，5例合并原胆肠吻合口狭窄，4例合并继发胆道恶性肿瘤，1例合并胃肠道间质瘤侵犯肝内胆管。
2.2 分析再次手术术中指标
70例患者术中出血量及手术时间分别是（181.23±141.64）ml和（258.63±65.84）min，结果见下表1：
2.3 分析70例患者再次手术后结石清除状况
70例患者中，有61例结石全部清除，结石清除率为87.14%。
2.3 分析70例患者再次手术术后状况
70例患者中，术后产生并发症患者37例。切口感染患者14例，经过抗感染、引流换药及对症治疗后，病情好转；胸腔积液患者9例，经过营养支持和抗感染治疗后，患者恢复健康并出院；胆瘘患者7例，经过腹腔镜引流管引流后，患者恢复健康并出院；切口感染合并胸腔积液患者5例，经过抗感染、营养支持及引流换药后病情好转并出院；胆道出血患者15例，经过相应治疗后，病情均好转。
3 讨论
现阶段，我国较为常见的一种胆道疾病是肝内外胆管结石，此类疾病临床特点包括复发率高、并发症发生率高及疾病复杂等，疾病反复发作使得患者生命质量受到严重影响。尽管治疗此类疾病的方法有很多，但是肝内胆管结石复发率依旧处于4.2%-40.0%之间，再次手术率达到37.1%-74.4%之间。再次实施胆道手术不仅复杂，而且具有较大的操作难度。在多种因素作用下，很容易对治疗效果造成影响，包括纤维化状况、肝功能等。
3.1 分析再次手术原因
3.1.1 结石复发或者残留：经过本次研究可知，复发或者结石残留是再次手术的主要因素。原肝内胆管结石清除不彻底，很容易增加疾病再次复发或者结石残留。从某种程度上来讲，前期手术方法的选择对结石残留及复发率造成了影响。肝段切除术或者肝叶手术主要用于治疗肝叶局限性萎缩类肝内胆管结石。由于肝脏内部存在不可逆病理学损伤，如果只进行取石则无法实现彻底治疗的效果，在此期间，则需要联合肝切除术。前期手术期间，由于高位胆管结石狭窄，使得梗阻解除不彻底，如果盲目采取胆肠吻合术则会增加结石再次形成率，最终引发感染[2]。
3.1.2 吻合口再次狭窄：第一次手术吻合胆管选取不合理，再加之术后炎症多次刺激，使得瘢痕组织产生，与此同时，胆管外壁的弹性纤维术后痉挛使得胆管狭窄及吻合狭窄，出现残渣及胆汁聚集，加快了结石的形成，提高了胆道感染发生率。如果患者出现吻合口再狭窄则需要对狭窄进行纠正，由于患者之前实施了胆肠吻合手术，腹腔尤其是肝下胆管粘连明显，术中则需要对粘连位置进行仔细分离，避免对肠管等重要器官造成损伤，确保原胆肠吻合口分离完整，尽可能切除瘢痕狭窄胆管，一直到胆管正常，可以再次进行胆肠吻合，保证吻合口血液供应状况良好。严禁采用电刀切断单端，避免引发热损伤，提升吻合口狭窄发生率[3]。
3.1.3 胆道继发肿瘤：肝内胆管结石合并胆癌发生率与患病时间呈正比。因为患者原发性肝内胆管结石存在较长的患病时，再加之胆管炎循多次发作，特别是存在重症胆管炎形式患者。经过影像学检查之后为肝内占位性病变。就该类患者来讲，通常情况下，首先采取根治性手术切除，与此同时，对肝内胆管结石进行处理[4]。
3.1.4 未全面认识Oddi括约肌功能：胆肠内引流很容易导致残余的结石进入到胆总管内部，进而加快了排出速度。所以，在选择第一次治疗肝内外胆管结石手术时应加强对其重视程度，特别是胆肠内引流术。据有关资料显示，Oddi括约肌松弛很容易加重胆肠反流，其是导致肝内胆管结石再次发作并进行手术的主要因素。所以，对Oddi括约肌功能判定尤为重要[5]。
3.2 再次手术治疗方法及预后
3.2.1 术前实施准确评估和手术规划：在进行手术之前，对肝内结石分布数量、位置及大小进行准确判断，并对其是否存在胆管扩张或者狭窄进行判断，明确治疗对策，并对手术方式进行选取是提高治疗效果的基础。术前辅助检查包括ERCP、PTC和B超等。在进行手术之前，对肝脏储备功能进行准确评估尤为重要，其有助于避免术后肝衰竭现象的发生。再次选择手术方法的过程中，应严格按照取尽结石、引流良好和肝内病变切除原则。将病变的肝段或者肝叶全部切除，也就是通过规则性的肝部分切除术有助于提高肝胆管结石愈合率，避免疾病的再次发作。但是对于可能存在恶性病变的胆管，则需要彻底切除恶变组织。
3.2.2 术中胆道镜取石与检查：部分患者实施术中胆道镜取石和检查，有些患者在放置T管之后则出现结石残留现象，在此期间，应用胆道镜取石，则可以促进结石清除率的提高。术中，采用胆道镜检查能够对肝内胆管结石是否取尽进行判断，在此过程中，首选检查方法为胆道镜检查。术中应用胆道镜可以对肝胆管内部进行直接观察，而且有助于取石网取石和手术顺利进行，并且其可以对肝内胆管是否存在扩张或者狭窄进行判断[6]。
3.2.3 处理残留结石：术中残留结石处理原则判断如下：①Oddi括约肌具有良好的功能，对于肝外胆管光整患者来讲，实施外引流术，术后通过胆道镜进行多次趋势，一直到全部清除完结石为止；②尽管Oddi括约肌具有良好的功能，但是对于肝外胆管连续性较差并且无法修复的，则可以采取但场外引流术，与此同时，在吻合口上方留置T管，以便术后取石。
3.2.4 手术并发症预防：①避免术中胆管取石后出血现象的发生，严禁采用刮匙损伤和强力取石，应在胆道镜辅助下碎石、取石。在产生出血现象后立即采用双氧水对出血位置进行冲洗，并采用纱布进行填充止血；②术中加强对隔离重视程度，结束手术后，反复冲洗，确保引流良好，降低感染现象发生率。
总而言之，再次手术的主要因素是复发和结石残留。再次手术前，通过对肝叶是否萎缩、结石分布状况及是否存在病变进行明确，并选取相应的手术治疗方法，不仅能够降低结石复发率和结石残留率，同时有助于促进结石取尽率的提高。
参考文献
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[2] 王文斌，徐阿曼，袁笑，等.肝叶切除联合胆肠内引流在肝内外胆管结石手术治疗中的应用分析[J].肝胆外科杂志，2016，24（2）：116-118.
[3] 邓周峰，施宝民.肝内胆管癌合并肝内胆管结石的病理特征及预后危险因素研究[J].医学临床研究，2016，33（12）：2409-2413.
[4] 李巧明，李政军，窦华丽，等.3种不同手术方式治疗肝内外胆管结石对患者近远期预后的影响[J].临床合理用药杂志，2015（25）：146-147.
[5] 童里，赵红川，耿小平.肝内外胆管结石多次手术原因分析[J].中国普外基础与临床杂志，2015（10）：1262-1264.
[6] 袁世增，张宝成.应用肝部分切除手术治疗肝内胆管结石的效果分析[J].当代医药论丛，2014（20）：232-233.
论文作者:张利平
论文发表刊物:《航空军医》2018年20期
论文发表时间:2018/12/3
标签：结石论文; 胆管论文; 手术论文; 患者论文; 胆道论文; 狭窄论文; 方法论文; 《航空军医》2018年20期论文;