绵阳市第三人民医院 四川绵阳 621000
摘要：目的 探讨盆底肌电刺激（PES）结合针刺对脊髓损伤（SCI）后神经源性膀胱的疗效。方法 本研究对17例骶段以上SCI后神经源性膀胱患者按照PES结合针刺治疗8周，并在治疗前1周、治疗后第2周、第4周、第8周都记录7天的排尿日记并进行膀胱B超检测残余尿量，同时采用ADL量表（Barthel指数）、汉密顿焦虑量表（HAMA）进行测评。结果PES结合针刺治疗8周后，患者24h平均排尿次数、漏尿次数、单次尿量、残余尿量、ADL量表（Barth el指数）、汉密顿焦虑量表（HAMA）等指标，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 盆底肌电刺激结合针刺能有效地改善骶段以上SCI患者神经源性膀胱所致的尿失禁及尿频症状，以及排尿功能，改善心理、提高生活质量，有利于患者早日回归家庭、回归社会。
关键词 盆底肌电刺激（PES）；神经源性膀胱；脊髓损伤（SCI）；针刺
Abstract：Objective To explore the effects of pelvic floor electrical stimulation（PES）combined with acupuncture on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury（SCI）. Methods Seventeen patients with neurogenic bladder caused by suprasacral SCI were treated by means of PES combined with acupuncture for 8 weeks. Voiding diary for 7 days，residual urine monitored by bladder ultrasound，the Barthel index of ADL，and HAMA were evaluated at 1 week before theray，as well as 2，4，and 8 weeks after therapy. Results Unrination frequency，urine leakage times，singel volume，residual urine，the Barthel index，and HAMA score improved significantly after treatment（P<0.05）. Conclusion PES combined with acupuncture could effectively improve unrinary incotinence，frequent micturition，unrinary function，and quality of life，in neurogenic bladder patients with suprasacral SCI.
Key words：pelvic floor electrical stimulation；neurogenic bladder；spinal cord injury；acupuncture
交通事故、不可抗拒自然灾害如地震、台风、山洪爆发、泥石流等、高空作业坠落、外伤等原因致脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）的患者越来越多，SCI在我国每年将递增5万名已上[1]，给国家以及家庭带来了严重的经济负担。脊髓损伤可造成损伤平面以下躯体的运动和（或）感觉功能损害，往往也会造成逼尿肌与括约肌功能异常以及协同异常等引起的神经源性膀胱，严重影响患者生活、以及心理和生存质量[2]。神经源性膀胱是脊髓损伤（SCI）后的主要并发症之一[3]，目前国内外学者研究证实，神经源性膀胱很容易引起反复尿路感染、肾结石，如控制不好，容易导致肾积水、慢性肾功不全，是脊髓损伤病人晚期死亡的主要原因[4]。因此，SCI膀胱功能重建对于提高患者的生存质量，降低死亡率具有十分重要的意义。脊髓损伤患者尿失禁治疗有多种方法，取得的效果不同，从2013年起，我科收治17例骶段以上SCI后神经源膀胱患者，釆用PES结合针刺治疗取得了良好的疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
选取在我科住院的骶段以上SCI并神经源性膀胱患者17例，其中男10例，女7例，年龄 20-62岁，平均（34.8±5.6）岁；病程l～10个月，平均1.5个月；损伤平面在颈段SCI 3例，胸段SCI 8例，腰段SCI 6例，完全性SCI 14例，不完全性SCI 3例，主要表现为排尿无力、尿失禁、尿频或残留尿等。
1.2 排除标准
①病发严重肾功衰患者；②肛周脓肿以及阴道糜烂患者；③昏迷患者
2治疗方法
2.1 方法
使用深圳科瑞康实业有限公司生产AM-1000A盆底肌治疗器，患者取侧卧位（男性或未婚女性）和仰卧位（已婚女性），会阴部和治疗电极棒常规消毒，把治疗电极棒放入患者肛门（男性或未婚女性）或者阴道（已婚女性）内4～8cm。为防交叉感染，每位患者使用各自的治疗电极棒，AM-1000A盆底肌治疗器机内设置5种治疗模式，可共选择，本研究选取仪器的自动模式，操作方法：按启动开关，调节强度按钮，慢慢从小到大逐渐调节，在调节时，注意询问患者感受，直至最大耐受量，因每位患者耐受量不一样，固每位患者治疗强度大小不一。治疗时间为每次30min，每天1次，每周治疗6天，休息 1天，连续治疗8周。同时在常规膀胱功能训练基础上配合针刺，穴取双足三里、双阴陵泉，采用苏州医疗用品厂出品的0.35mm*75mm毫针进行针刺，深度1-2寸，先刺双足三里，后刺双阴陵泉，足三里用补法，阴陵泉用泻法。SCI后几乎都伴有焦虑抑郁心理障碍，多与督脉经气运行不畅有关，固选用督脉经穴百会、印堂，百会、印堂用0.35mm*40mm毫针，百会向前斜刺0.5-1寸，印堂向下平刺0.5-1寸，平补平泻，要求有酸胀麻等气感，都留针40分钟，每天1次，每周治疗6天。
2.2 评价指标
在治疗前，治疗后第2周、第4周、第8周均记录7天的排尿日记，并进行B超检测膀胱内残余尿量，同时采用ADL量表（Barthel指数）、汉密顿焦虑量表（HAMA）进行测评。排尿日记记录：24h漏尿次数、24h排尿次数、每次排尿量以及饮水量。按患者具体情况，饮水量选定在2000-2500ml，要求基本保持不变。日常生活能力评定量表ADL（Barthel指数）总分100分，分数越低，生活质量越差。汉密顿焦虑量表（HAMA）包含14个项目，其分数越高表明心理障碍越严重，随着症状的减轻，分数也下降[5]。
2.3 统计学分析
所有数据资料采用SPSS 17.0软件进行分析，定量资料均服从正态分布，采用 表示，进行重复测量协方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
3 治疗结果
经过8周连续治疗，17例骶段以上SCI患者的尿失禁及尿频症状，以及排尿功能与治疗前比较均有不同程度的改善，8例可以自行排尿；4例继续间歇导尿1次/天；3例2次/天；2例4～5次/天。PES治疗后．24小时排尿次数、漏尿次数及残余尿量均随治疗时间推移呈下降趋势，24小时单次尿量随治疗时间推移呈增加趋势。治疗后第4—8周变化趋势较治疗后第2周之前明显，其中又以漏尿次数变化明显．治疗2周后与治疗前比较，24小时排尿次数、单次尿量，漏尿次数，残余尿量比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗4周后，与治疗前比较，24小时排尿次数、单次尿量、漏尿次数、残余尿量差异均有统计学意义（P<0．05）；与治疗2周后比较，24小时排尿次数、单次尿量差异均无统计学意义（P>0.05）、漏尿次数、残余尿量差异有统计学意义（P<0.05），治疗8周后，与治疗前比较，24小时排尿次数、单次尿量、漏尿次数、残余尿量差异均有统计学意义（P<0．05）。与治疗2周后比较，24小时排尿次数、单次尿量、漏尿次数、残余尿量差异均有统计学意义（P<0．05）。与治疗4周后比较，单次尿量、24小时排尿次数、残余尿量差异均无统计学意义（P>0.05）漏尿次数差异均有统计学意义（P< 0．05）。详见表1。
4 讨论
SCI破坏了患者排尿中枢的神经通路，高级排尿中枢不能正常控制，造成逼尿肌和括约肌无力、亢进以及二者之间协同功能失调，形成神经源性膀胱。神经源性膀胱病人最常见感染原因是积尿和膀胱内压力升高使逼尿肌血流减慢。缺血组织易受到细菌侵犯，只要保持逼尿肌良好的血液供应，泌尿系感染率大大下降。神经源性膀胱的治疗原则为：恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱-输尿管返流，减少尿失禁，不用导尿管或造瘘，恢复膀胱可控性排尿，减少和避免泌尿系统感染和结石等并发症。治疗脊髓损伤患者的神经源性膀胱方法目前主要包括间歇性清洁导尿、膀胱功能训练、神经功能电刺激、手术膀胱造瘘、电极置入以及药物等 [6]。在SCI后期，膀胱功能障碍比运动功能障碍对患者日常活动和社交影响更大[7]，因此，神经源性膀胱是SCI后最需要解决问题[8]。其次SCI后大多数患者存在心理精神疾患，表现为情绪低落，焦虑不安，胡思乱想，睡眠障碍等。脊髓损伤大多为外伤所致，在遭受重大创伤的群体中，创伤后应急障碍发生率为3%-58%[9]。一项对汶川大地震后脊髓损伤后患者的流行病学调查表明，患者心理精神疾患患病率高达80%-95%，给患者造成很大的精神痛苦，严重影响了患者的生活质量[10]。
盆底肌电刺激（PES）作为一非侵入性治疗，属于神经肌肉电刺激范畴，具有无创性和操作简便等优点。每位患者使用自己的一套治疗电极，防止交叉感染，治疗时将电极棒插入女性阴道（已婚女性）或肛门内（男性或未婚女性），通过刺激阴道或直肠，间接刺激盆底肌肉，以加强尿道周围肌肉收缩，并同时又抑制逼尿肌收缩作用。PES目前已被广泛应用于贮尿期功能障碍所致的尿失禁和尿频的治疗，并取得了满意疗效[11-14]。PES治疗神经源性膀胱的机制[15-16]，国内外研究认为主要为以下几个方面：①刺激阴道或直肠，加强肛门括约肌和会阴部肌肉的收缩，增强尿道外括约肌收缩能力；②通过骶部神经反射弧（阴部神经传入，经盆神经传至逼尿肌）抑制逼尿肌收缩，改善膀胱储尿期功能；③电刺激加快逼尿肌周围血流循环。
神经源性膀胱在中医学归于“癃闭”、“淋证”辩证，从督脉论病，多由于肾阳不足、膀胱气化失常所致。人体气化功能主要依靠肺、脾、肾三脏维持，三焦决渎无力，则膀胱疏泄失司，导致小便潴留或失禁。足三里为补气要穴，针刺可大补元气，调气机之功效。阴陵泉，属于脾经穴位，五行属水，《杂病穴法歌》：“小便不通阴陵泉”，针刺阴陵泉有通调水道作用。两穴合用，促进膀胱气化功能，达到通利小便的目的。
百会穴属督脉，位于头之巅顶，为诸阳之会，针刺可平肝潜阳，疏肝理气。印堂为经外奇穴，有活络疏风、镇痉安神作用，两穴同用，能通达阴阳脉络，对机体阴阳平衡起重要作用，治疗焦虑症具有显著的临床疗效[18]。
本研究在常规膀胱功能训练基础上选取盆底肌电刺激结合针刺的方法进行治疗时，医护人员在住院期间，教会患者自行间歇清洁导尿，以减少尿路感染发病率，同时作好患者健康教育与心理疏导治疗，只有身心同治，才会取得事办功倍疗效。17例患者经治疗后残余尿量、24小时漏尿次数、排尿次数明显改善，ADL能力明显提高，焦虑症状明显改善，泌尿系感染率明显下降，大大提高了患者的生存质量。采用PES结合针刺治疗，因其安全、操作简便，疗效确切，值得在神经源性膀胱患者中推广使用。本次研究所选样本数过少，今后采用多中心大样本联合治疗。综上所述：盆底肌电刺激结合针刺能有效地改善骶段以上SCI患者神经源性膀胱所致的尿失禁及尿频症状，以及排尿功能，改善心理、提高生活质量，有利于患者早日回归家庭、回归社会。
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论文作者:张洪 杨未风
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
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