沈阳市第四人民医院眼科 辽宁沈阳 110000
摘要：目的：探讨眼眶内海绵状血管瘤经下睑结膜入路摘除的可行性。方法：选取我院收治的20例眼眶内海绵状血管瘤患者，术前经眼CT或MRI联合眼部多普勒超声检查已经确认。位于鼻下、颞下及正下方肿瘤采用外眦角切开联合下睑结膜入路；对于眶内侧及鼻上方肿瘤采用外眦角切开联合下睑结膜入路及泪阜处结膜入路，减轻眶内压力，便于暴露肿瘤.结果：20例眼眶内海绵状血管瘤全部完整取出，无并发症出现，无瘢痕形成，眼部美观。结论：眼眶内海绵状血管瘤经下睑结膜入路摘除，手术时间短，创伤小，术后基本无瘢痕形成，美容效果好。
关键词：下睑结膜入路；眼眶；海绵状血管瘤
引言
海绵状血管瘤（orbital cavernous hemangioma，OCH）约占眶内肿瘤手术量的15％ ～ 20％［1－2］，是成人最常见的原发于眶内的肿瘤。海绵状血管瘤常引起渐进性轴性眼球突出，部分患者后期有视力下降，一般需手术摘除。由于手术难度较大，常需要做外侧眼眶切开［3］，容易导致眼眶骨骼异常，对整个颜面部美观影响较大。近年来开展穹窿结膜切开、或角膜缘后球结膜弧形切口，结膜下分离入路摘除肿瘤［4］较多，而本人行外眦角切开加下睑结膜入路或联合泪阜结膜切开的手术方法，对眼球直接扰乱较小，术后基本无瘢痕，创伤小，术后球结膜无充血水肿，不影响患者外观容貌。但需要精准的手术技法和临床经验。本文收集我院收治的眼眶海绵状血管瘤20例，现报告如下。
1材料和方法
1.1一般资料 20例患者共20眼，均为单发肿瘤，男8例，女12例，年龄在30到65岁之间。6例由于行头部CT体检时发现眶内肿瘤，来我院眼科会诊；4例患者于眶下缘自行触摸到肿物来诊；其余10例因眼球轴性突出来诊。肿瘤直径多在1．0 ～ 3．0cm。最大直径4．6cm，最小0．6cm。所有患者均行下睑结膜入路手术摘除，术后病理证实全部海绵状血管瘤。
1.2 影像资料
1.2.1眼部多普勒彩色超声
海绵状血管瘤内窦腔较多血流慢，因此多数病例瘤内缺乏彩色血流。彩色多普勒血流显像压迫实验，对于OCH的诊断有特异性，这一阳性结果是OCH特有的超声特点。
1.2.2眼部CT
CT准确提示肿瘤空间位置，肿瘤数目和引起的继发改变。典型图像为圆形、椭圆形或梨形，边界清楚、内密度均质的肿物，部分可有钙质沉着，多位于肌锥内。造影剂注射后明显增强，易于其它眶内肿瘤相鉴别。术前增强CT还是十分必要的［5，6］。
1.2.3眼部MRI
磁共振对可清楚显示海绵状血管瘤的包膜结构而准确判断肿瘤的粘连程度，因此更明确显示肿瘤的位置、范围、边界、和结构的关系。OCH 在T1WI 为中等强度信号，在T2WI为明显高信号。动态增强扫描可明确显示“渐进性强化”征象［7］，可为临床提供重要依据，MRI 显示“渐进性强化”征象具有明显优越性［8－11］。
1.3手术方法
本组所有病例均在全身麻醉下进行。位于鼻下、颞下及正下方肿瘤采用外眦角切开联合下睑结膜入路，为了充分暴露术野，所有病例均行外眦切开术。在睑板下缘下方1mm 处从下睑外侧开始剪开结膜，内侧水平切口延伸到泪小点下方。用血管钳经下睑结膜入路在眶隔前平面向眶下缘行钝性分离，到达眶下缘后，使用睑板拉钩拉开下睑［12］，暴露眶隔，用环指触摸肿瘤所在位置横向剪开眶隔，使用血管钳钝性分离眶脂肪，暴露肿瘤表面时，对于较小的肿瘤一边用组织钳轻轻夹住肿瘤，一边用脑科剥离子谨慎剥离肿瘤周边组织直至肿瘤完整取出。
对于眶内侧及鼻上方肿瘤采用外眦角切开联合下睑结膜入路及泪阜处结膜入路，这样将整个内下方均打开可以减轻眶内压力，下睑结膜打开后，用剪刀经泪阜和结膜行垂直切口，长约10 ～ 15mm，深达泪阜下致密的纤维组织，剪开眶隔，分离眶内脂肪组织暴露肿瘤，但分离时注意滑车神经、上斜肌、泪囊及下斜肌位置，防止产生不必要的并发症。
2结果
12例肿瘤完整摘除。仅缝合下睑结膜切口及外眦，对于内侧结膜切口和眶隔不予缝合。所有患者切口愈合良好；无眶内出血、感染、视力下降；眼球运动自如无复视水肿等并发症发生。术后平均随访2个月以上，患者瘢痕看不出，眼部形态满意，对于4例眼球突出患者眼球明显回退，双眼球突出度基本一致。
3 讨论
海绵状血管瘤是成人眶内常见的良性肿瘤，好发于女性。以前由于肿瘤的位置一般采用外侧开眶术，常常留有皮肤瘢痕，而且移动眶外壁也可能对身体带来损伤，尤其是颜面部的整体形态。结膜下入路具有隐藏的切口，不明显的瘢痕，受到广大医生的重视，作为目前OCH手术摘除的首选术式。我们选用的下睑结膜入路不同于其他人的穹窿处结膜切开或者角膜缘后结膜弧形剪开。对于下方较大肿瘤，可使用脑压板抵住肿瘤两侧，这样术野清晰，便于操作，用带针1号线缝合肿瘤一针，一方面肿瘤内血液流出，缩小瘤体减轻压力，另一方面可用左手轻轻提拉缝线右手继续用脑科剥离子谨慎分离肿瘤周围组织至肿瘤完整摘除。而对于内侧较大肿瘤，由于术野狭窄，眶内压力较大，可采用联合入路。
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论文作者:张鹤,王丽杰
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/15
标签：结膜论文; 海绵状论文; 肿瘤论文; 眼眶论文; 血管瘤论文; 切口论文; 瘢痕论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;