（1北京市朝阳区孙河社区卫生服务中心；2中国中医科学院望京医院）
【摘要】吴夏勃教授临床中治疗膝关节骨性关节炎强调注重患者整体观念，针对个体化患者的不同体质辨证论治
【关键词】膝关节骨性关节炎；中医药特色；辨证论治
吴夏勃教授擅长运用中医中药、正骨按摩、点穴、针刀疗法和手术等措施，治疗各种骨关节病变、颈肩腰腿痛、四肢软组织损伤、小儿脑瘫，以及各种骨伤科疼痛性疾病。学术成就：获国家中医药管理局科技进步奖三等奖1次；被评为“首批朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程优秀指导教师”1次。培养硕士研究生8名、朝阳区继承工程学生1名。学术兼职：世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会副会长兼秘书长；北京中医药大学教授；国家科技专家库专家；北京市卫生系列高级职称评审专家库专家；《中医杂志》特约审稿专家。
在临床跟师学习的时间里，我学到了大量的骨关节疾病方面疾病的诊断及治疗经验，获益匪浅，尤其老师以中药辨证论治方法结合非甾体类抗炎药治疗膝关节骨性关节炎的临床经验及学术见解有了深层次的理解，现将经验撷菁归纳总结如下。
一、膝关节骨性关节炎概述
膝关节骨关节炎亦被称之为膝关节退行性关节炎、膝骨关节病、膝关节骨质增生症。此病为增生性关节炎的一种。实际上膝关节骨关节炎包括了一大组特发性、异质性关节病病谱[1]。
膝关节骨性关节炎应属于中医“痹症”范畴。引起本病的原因不外机体正气不足、卫外不固，或先天禀赋不足，外则无御邪之能，内乏抗病之力，风寒湿热之邪乘虚侵袭，导致气血运行不畅，筋脉失养。其中脾肾两虚，湿注关节证发病多因脾肾虚损，脾失健运，肾失开阖，气化不利以至水湿内聚关节；水湿日增而无出路则肿势日甚，故致关节肿胀沉重，屈伸不利；又因湿性重浊粘滞，日久迁延不愈，正虚邪恋，阻闭经络，气血失和，发为疼痛[2]。
二、中西结合的药物疗法及治疗操作方法
2.1药物疗法
西药以口服非甾体类抗炎药抗炎药物，临床中吴夏勃老师主要采用非甾体类抗炎药中的洛索洛芬钠片60毫克，每日三次餐后口服。当然根据患者个体情况的不同，以及对药物敏感性的不同灵活更换其他同类药物如洛芬待因缓释片、双氯芬酸钠肠溶片等。
2.2中药内服膝痹消肿方
[3]加减口服。配方组成：姜黄10g,红花10g,茯苓15g,泽泻12g,川牛膝12g,生甘草10g,陈皮10g,伸筋草10g,川芎12g,醋延胡索12g,生薏苡仁12g,枳壳10g,盐补骨脂10g等。结合患者临床出现的症状、体征、舌像、脉象的不同，通过四诊八纲化裁用药，比如患者为膝痛所累睡眠不好，配合夜交藤、柏子仁等，气虚配黄芪，阳气虚配肉桂，体寒配合威灵仙等等变化，在临床运用中疗效显著。综观全方责之膝关节疼痛包括内外两个原因：正气存内，邪不可干。《素问?痿论》：“肝主身之筋膜。”《素问?六节脏象论》：“肝者……其充在筋。”肝主筋，膝为筋之府，肝之气血充盈，筋膜得其所养，则筋骨强健，运动灵活。若肝血不足，筋失所养，则筋骨不健，运动障碍。当内因肝肾不足、肝血亏虚时，易感受风寒湿邪等外因侵袭，痹阻膝关节经络气血，出现膝关节疼痛、活动不利，日久甚至关节变形。方中红花、川芎活血养血止痛，其中红花散瘀血，川芎养肝血，通行十二经之气血，为“血中气药”，当肝血充足，筋脉得到滋养，才柔韧有力，不会挛缩；陈皮、枳壳行气破气止痛，陈皮还兼有燥湿祛湿的作用；姜黄、延胡索破血行气、通经止痛，加强活血行气的功效；茯苓、泽泻、薏苡仁利水渗湿、祛风燥湿，对于水湿内停于膝关节引起的疼痛、沉重感有确切疗效， 其中薏苡仁利水又不伤阴，是其他利水药所不能及的，且薏苡仁为仁子类药，凡仁皆润，诸子皆降。仁类药的特点是滋润润滑，可以滑利下焦浊阴。 子类药的特点就是主降，能够帮助人体气机收降。仁子类的药是植物的精华所在，多能偏补。而薏苡仁这味药能利湿除浊，还可补益，具备扶正跟驱邪两方面的作用，辨证为水湿内盛明显的，应重用薏苡仁。泽泻可泻河泽之水，专门清除体内多余水湿，用于病人舌苔水滑白腻，脉象濡缓，双下肢沉重等水湿内停之象，当人体下肢水湿通过利小便清除后，走路轻快，无沉重疲倦感，茯苓甘淡，加强淡渗利湿、利水消肿的作用；川牛膝、补骨脂、伸筋草补益肝肾、舒筋健骨的作用，《黄帝内经》病机十九条中之一：“诸痉项强，皆属于湿”，腿抽筋、腿部肌肉痉挛，肾主水，肾虚水液代谢障碍，水湿停留于小腿部，出现小腿肌肉痉挛，因此用补骨脂温补肾阳、温阳化气，肾阳充足，水湿得散，对于膝关节积液有良好的治疗作用，是补肾治疗腿抽筋的真正意义；川牛膝既能补肝肾、强筋骨，又能引诸药达膝关节，是全方中的引经药；小伸筋草舒筋活络、祛风除湿，为治疗筋脉拘挛不舒的专药。甘草不仅调和诸药，当膝关节疼痛剧烈、不能耐受时，还可辨证加入白芍，白芍配甘草，酸甘化阴，缓急止痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆纵观全方，具有行气活血、养血舒筋、补益肝肾、祛湿止痛的功效，对于膝骨性关节炎、滑膜炎、膝关节积液具有确切的疗效。
三、病案举例及分析
3.1病案
患者信息：姓名：门会芝 年龄：67岁月 初诊：2017-03-03
主诉:
右膝关节疼痛2年
现病史：患者2年前出现右膝关节疼痛，每于上下楼梯时疼痛加重来诊。
既往史：否认其他疾病史
体格检查：右膝关节内侧压痛，屈伸尚可，浮髌试验（-），侧方试验（-），抽屉试验（-），研磨试验（+）。
四诊要点:
面淡红舌红苔白脉弦数
X线示：膝关节内侧间隙变窄，髁间隆起增生。
MRI：右膝关节退变，关节腔积液，半月板损伤。
西医诊断：1.膝骨关节病2.滑膜炎 3陈旧性半月板损伤
中医诊断:痹症(肝肾不足，气滞血瘀)
治法:
西药：口服 洛芬待因缓释片13mg每次，每日2次餐后口服。
中成药：虎力散片0.38g每次，每日两次口服。通滞苏润江胶囊1.8g每日两次口服。
中药饮片：补益肝肾 活血化瘀止痛
姜黄片10g 红花10g 茯苓12g泽泻12g 川牛膝13g 生甘草6g 陈皮13g伸筋草12g 川芎9g 生薏米12g 枳壳12g补骨脂10g威灵仙12g 元胡10g 草豆蔻10g 红芪10g
7付水煎煮每日一剂，每日两次口服 每日1剂，每日2次，水煎服
复诊治疗过程:
二诊2017年3月10日
患者经治疗后症状减轻，右膝关节查体内侧仍有压痛。
治疗：西药：口服 洛芬待因缓释片13mg每次，每日2次餐后口服。
中成药：虎力散片0.38g每次，每日两次口服。
中药饮片：补益肝肾 活血化瘀止痛
姜黄片10g 红花10g 茯苓12g泽泻12g 川牛膝13g 生甘草6g 陈皮13g伸筋草12g 川芎9g 生薏米12g 枳壳12g补骨脂10g威灵仙12g 元胡10g 草豆蔻10g 红芪10g
7付水煎煮每日一剂，每日两次口服 每日1剂，每日2次，水煎服
病例分析：本病例结合患者的临床症状，查体及辅助检查可西医确诊为 膝骨关节炎，膝关节滑膜炎，陈旧性半月板损伤。中医本病属于“痹病”范畴，患者为老年女性，因膝关节疼痛，结合舌苔脉象考虑本病辩证为肝肾不足、气滞血瘀证，给予西药消炎镇痛，中成药，通滞苏润江胶囊开通阻滞，消肿止痛，虎力散片舒筋活络，行瘀，消肿定痛。中药饮片利水消肿。
四、结语
膝关节痛及退行性改变，应考虑肌腱问题，肌腱收缩，使关节活动空间变小，故治疗以舒张肌腱为主，红花，红芪，牛膝，疏通局部气血经络，可使关节活动轻松，汤药配甘草，酸甘化阴，缓急止痛，用牛膝引药达膝关节，鸡血藤通络止痛，茯苓、泽泻、生薏米利水渗湿、通利关节，红花、元胡活血化瘀止痛，“肝主筋，膝为筋之府”，当归引药归肝经，药力达于筋。当归养肝血，当肝血充足，筋脉得到滋养，才能柔韧有力，不会挛缩。很多关节病变疼痛并非骨头的问题，而是肌腱、韧带的问题，骨头只是“代人受过”。中药辨证施治，可以大大提升有效率。
参考资料
[1]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志.2003.7(11):702-704.
[2]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994: 30-31.
[3]赵宪明,包文龙,吴夏勃.膝痹消肿方联合西药治疗膝骨关节炎30 例临床观察[J].中医杂志.2015.56(15):1318-1321.
论文作者:张炜,,,吴夏勃
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/30
标签：膝关节论文; 牛膝论文; 关节炎论文; 关节论文; 泽泻论文; 疼痛论文; 补骨脂论文; 《医师在线》2017年7月上第13期论文;