(泰州市溱潼人民医院 江苏 泰州 225508)
【摘要】 多发伤；急救；护理。多发伤是指机体在单一致伤因素作用下，同时或相继遭受两个及两个以上解剖部位或脏器的创伤，且其中之一即使单独存在创伤也可危及生命[1]。多发伤一般由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致，发生部位以头部四肢为多，其次是胸腹部损伤。由于病人受伤突然且伤情重，变化快，容易漏诊和感染、休克率和死亡率高[2]，使多发伤救治一直是急诊危重症医学科重点管理的创伤疾病。2013年11月我科收治一例严重多发伤的患者，经全科医护人员及时抢救、合理治疗和精心护理下，两月后患者转危为安，康复出院。现报告如下.
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）21-0228-03
1 临床资料
患者，男性，35岁，于2013年11月20日01:30“以车祸致伤伴神志不清１小时”120急诊送至我院，入院生命体征：Ｔ35.8℃，Ｐ116次/分，Ｒ30次／分，ＢＰ70／32ｍｍＨｇ SPO2 88%；患者神志不清，面色苍白，周身湿冷，全身多处擦伤，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3.0mm，对光反射灵敏，气管略偏向右侧，胸廓对称，左胸可扪及骨擦感，听诊呼吸音低，腹部膨隆，移动性浊音阳性。经急诊胸腹部CT和B超等相关检查，提示：腹腔积液；脾破裂；左侧多发性肋骨骨折，左侧液气胸；左侧肺挫伤；左肾挫伤。拟入院诊断为：①失血性休克②创伤性脾破裂③左胸多发性肋骨骨折伴血气胸、肺挫伤④左肾挫伤⑤横结肠脾曲挫裂伤，小肠系膜破裂，腹膜后血肿。入科后，立即给予吸氧、心电监护、急查血气分析、血常规、生化全项、肝功能、血凝四项并留取血标本送检及配血，行胸腔穿刺闭式引流术，保留导尿等综合处理。建立2路静脉通道，一路输血、输液，一路使用血管活性药物。完善各项术前准备后，急诊行“脾脏切除+横结肠修补+腹腔引流术”，术后患者处于浅昏迷状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予抗感染、止血、抑酸、化痰、营养支持、维持水、电解质平衡等对症治疗，11月22日神志转清，试脱机2小时，血气分析满意，充分吸痰后拔除气管导管。患者住院61天后治愈出院。
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2.护理
2.1 严密观察病情变化 患者创伤后大量失血、体液丢失造成有效血容量下降，应严密观察生命体征尤其是血压脉搏、意识、CVP、尿量、皮肤色泽黏膜及温度的变化，并做好记录，根据心率、血压、CVP和24尿量及每小时尿量的变化进行补液。
2.2 机械通气期间护理 由于患者有肺挫裂伤，多发性肋骨骨折，术前有误吸及患者在全麻未清醒期间，患者可能有低氧血症，影响组织代谢，需使用呼吸机辅助呼吸，期间需加强护理，包括每班监测气囊压，保持气囊压25～30cmH2O，使气道有效密闭。密切观察呼吸机参数，设定合适的报警限，及时处理报警。加强人工气道的管理，预防VAP的发生，病情允许时，抬高床头15°～30°；使用加热湿化器，密切观察患者痰液的性状，粘稠度，及时调节湿化器的温度；严格执行无菌技术操作及时清除呼吸道分泌物；0.1%洗必泰棉球口腔护理每6小时一次；及时倾倒呼吸机管路冷凝水。
2.3 各种管路护理 患者术后留置多种管道，如气管插管、静脉留置管、胸腔闭式引流管、脾窝及盆腔引流管、胃管、尿管等，应妥善固定，做好标识（管道名称、置管时间、置入长度等），由于患者是多发伤，脾脏切除等原因，抵抗力弱、免疫力差，外置管道更易感染。因此在进行各项管路护理时，应严格遵循无菌操作技术及规程，并严密观察各管路是否通畅，有无扭曲、打折、脱出，管路周围皮肤是否红肿、渗出；翻身时固定导管，防止脱出；麻醉未清醒期间保护性约束病人，防止非计划拔管；定时正确挤捏引流管，及时记录引流液量、颜色、性状。发现异常及时汇报处理。于11-25拔除胃肠减压管，次日拔除胸腔引流管和盆腔引流管。
2.4 切口观察及护理
2.5 大量输库血护理 大量输血容易出现枸椽酸钠毒性反应、低体温、高血钾、稀释性凝血障碍[3]。输血前必须经二人认真核对血液的有效期、血的质量及输血装置是否完好，患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配合实验结果、血液种类及剂量。输血时轻轻摇匀，早期快速输入维持血容量。红细胞、血浆或白蛋白、冷沉淀进行交替输入，输入前后用生理盐水冲管，输两袋血之间用生理盐水冲洗。输血过程中，要严密观察病情变化，根据临床表现和实验室检查结果，随时进行针对性处理。导致凝血障碍最常见而又被经常忽略的原因时低体温，当患者深部体温低于35℃时，会引起凝血障碍，我们采取的措施是可把输注的液体预先加温，大量快速输血时使用大流量血液加温器，注意病人保暖，调节室温，以预防低体温的发生，并积极纠正低血压和低灌注，以减少大失血后凝血功能障碍，大量输血出现低血钙时，可遵医嘱静脉注射葡萄糖酸钙加以纠正。
2.6 营养支持 患者失血性休克、严重创伤、大手术后，几体处于高代谢状态，组织细胞耗氧量增加，常易出现营养不良[4]。中华医学会重症医学分会2006年制定《危重患者营养支持指导意见》指出，及时、合理、充分的营养支持是外科危重患者救治的重要环节[5]。此例患者，术后早期胃肠功能未恢复采用肠外营养TPN，卡文1440ml匀速输入，Q4h监测指尖血糖，针对创伤应激下的高血糖给予强化血糖控制治疗。监测血蛋白水平，及时补充蛋白，以促进组织修复。患者胃肠功能逐渐恢复后，指导患者进清淡易消化流质饮食，如小米釉、鱼汤等，待无不适后逐渐过渡到半流质饮食，指导其少量多餐，循序渐进。
2.7 疼痛护理 疼痛对于患者是一种不良的刺激，意外的创伤、手术切口及各种管道的留置都给患者带来的疼痛不适，术后我们常规应用舒芬太尼等镇痛剂治疗。同时，护士应认真听取患者对疼痛的主诉，了解疼痛的程度、性质、原因、持续时间以进行评估。采取舒适的体位，胸腹带的应用，教会患者及家属咳嗽时可用双手或软枕护住切口周围以减轻疼痛，还采取听轻音乐、与患者交谈来分散患者的注意力等。
2.8 基础护理 由于患者有肺挫伤，卧床时间较长，脾脏切除血小板异常增生，有发生压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症的危险，待患者生命体症平稳后，需主动被动活动四肢，每日3次，每次15～30min。变换体位，翻身Ｑ2h，并加强交接班；保持床铺平整、清洁、干燥，每日两次温水擦浴；做好留置尿管期间护理，每日0.05%碘伏会阴护理2次。撤机拔除气管插管后，鼓励并指导患者做有效咳嗽和深呼吸，伸展肢体，配合雾化，协助拍背咳痰，有效预防肺部感染。
2.9 心理护理 患者为意外伤害所致，缺乏心理准备，意识清醒后心理应激严重，生命的危险和自我形象的改变，对监护病房环境陌生，又无亲人陪护，致使患者出现恐惧的心理。护士应以从整洁的仪表，娴熟的护理技术，从容镇静的态度，多关心患者，给患者以信任感和安全感。同时，护士利用一切为患者做护理的机会，主动与患者沟通，及时解答患者的心理问题，向患者及家属讲解疾病相关知识，指导家属给予患者生活和精神上的支持，双方面理解协调与配合，共同鼓励患者树立战胜疾病的信心，促进患者的早日康复。
3.小结
近年来，随着交通、建筑等事业的发展，人类突发意外伤害事件逐年增多，多发伤患者呈上升趋势。由于该病涉及到多部位脏器损伤，具有伤情严重、应激反应剧烈、容易漏诊等特点，使抢救和护理增加了难度。通过此例患者我们体会到，护理人员必须按照危急患者的轻重缓急，及时制定有效的护理计划，采取准确的护理措施，以高度的责任心，扎实的临床基本知识和过硬的专业技术水平，密切配合医生评估和稳定病情，才能有效保证患者生命安全，尽量减少并发症和后遗症。
【参考文献】
[1] 陈进翠，旺蓉，多发伤患者的护理常规，ICU护士工作指南（第四军医大学出版社）.
[2] 王庸晋.急救护理学[M]上海；上海科学技术出版社，2001：219-232
[3] 招伟贤，黎涌，大量输血致稀释性凝血障碍的处理[J].中国输血杂记，2008,21（5）；406-407.
[4] 李宁，黎介寿，危重患者的营养支持[J].普外临床，1994,9（2）；65-68.
[5] 姜海平.重视创伤应激和危重患者的合理营养支持.广东医学，2009,30（1）:1
论文作者:袁阿明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
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