【摘 要】目的 探讨血管内介入治疗肾动脉狭窄患者 的降压疗效。方法 回顾分析40例肾动脉狭窄（狭窄>70%）患者行经皮肾动脉球囊血管扩张成形术（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTBA）和／或经皮肾动脉支架植入术（percutaneous transluminal renal artery stenti ng，PTRAS）的疗效，观察术前术后血压。结果 总共治疗62支肾动脉，其中8支肾动脉行PTBA，54支肾动脉行PTBA+P TRAS，均成功。患者收缩压由术前（158.93±26.20）mmHg降至术后第一天的（138.45±2 2 .46）mmHg（P<0.01），舒张压由术前（84.33±14.38）mmHg降至术后第一天的（77 .25±12.08）mmHg（P<0.01），服用降压药物种数由术前（2.80±1.04）种减少为 术后的（2.40±1.16）种（P<0.05）。1例患者术后3月猝死；余39例患者术后12月，收 缩压降至（134.74±14.73）mmHg，舒张压降至（78.69±12.38）mmHg：39例患者中，3例 治愈（7.69%），29例改善（74.35%），7例失败（17.95%），高血压获益率82.13%。结论 血管内介入治疗可有效降低肾动脉狭窄患者的高血压。
【关键词】肾动脉狭窄；血管内介入治疗；高血压
[abstract] Objective To investigate the antihypertensive effect of endovascular interventional therapy in patients with renal artery stenosis. Methods 40 patients with renal artery stenosis（stenosis > 70%）underwent percutaneous transluminal balloon angioplasty（PTBA）and/or percutaneous transluminal renal artery stenti ng（PTRAS），and their blood pressure was observed before and after operation. Results A total of 62 renal arteries were treated，of which 8 were treated with PTBA and 54 were treated with PTBA + PTTRAS. The systolic blood pressure decreased from 158.93（+26.20）mmHg before operation to 138.45（+22.46）mmHg on the first day after operation（P < 0.01），the diastolic blood pressure decreased from 84.33（+14.38）mmHg before operation to 77.25（+12.08）mmHg on the first day after operation（P < 0.01），and the number of antihypertensive drugs taken decreased from 2.80（+1.04）before operation to 2.40（+1.16）after operation（P < 0.05）. One patient died suddenly in 3 months after operation；the other 39 patients had systolic blood pressure（SBP）decreased to（134.74（+14.73）mmHg and diastolic blood pressure（78.69（+12.38）mmHg in 12 months after operation：of 39 patients，3 were cured（7.69%），29 were improved（74.35%），7 failed（17.95%）and the benefit rate of hypertension was 82.13%. Conclusion Intravascular interventional therapy can effectively reduce hypertension in patients with renal artery stenosis.
[Key words] Renal artery stenosis；Intravascular interventional therapy；Hypertension
肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是继发性高血压的常见原因。药物治疗降压效 果不明显。理论上成功的经皮肾动脉球囊血管扩张成形术（percutaneous transluminal ba lloon angioplasty，PTBA）及经皮肾动脉支架植入术（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）可有效地恢复肾脏血流，阻止肾功能恶化，有助于控制肾血管性高 血压及顽固性高血压。多项临床试验［1，2］证明，肾动脉血管内介入治疗肾动脉狭 窄手术成功率高且并发症少。本文回顾性分析阜外医院40例肾动脉重度狭窄患者行肾动脉 血管内介入治疗情况，并对降压疗效进行追踪随访。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2016年9月24日至2018年12月31日于阜外医院行PTRA治疗患者271例，选择 肾动脉重度狭窄40例患者为研究对象，其中单侧肾动脉重度狭窄患者18例，双侧肾动脉重度 狭窄患者22例；男24例，女16例，年龄21～82（57.45±19.76）岁。基础疾病包括肌纤 维发育不良3例，大动脉炎3例，外周动脉粥样硬化34例。合并糖尿病7例，脑卒中或短暂脑 缺血发作史7例，冠心病22例，心肌梗死病史6例，高脂血症20例，高血压40例；其他外周血 管病26例，既往肾动脉介入治疗史6例。肾动脉造影显示单侧或双侧肾动脉内径减少≥70％者。排除对象：（1）合并慢性肾病、IgA肾病等其他肾病者；（2）大动脉炎活动期，血沉及C反应蛋白升高者；（3）患肾严重萎缩，长度＜7cm，GFR＜10ml/min者；（4）病情不稳定，无法耐受介入治疗者；（5）造影剂过敏者。
1.2 方法：
1.2.1 手术方法：手术方法按照蒋雄京所用的方法［3］，入组患者均通过股动脉 入路进入肾动脉，对62支肾动脉进行介入治疗，其中8支肾动脉仅行球囊扩张，（包括大动 脉炎及肌纤维发育不良者6支，肾动脉支架内再狭窄者1支，外周动脉粥样硬化者1支），其余54支肾动脉进行球囊扩 张＋支架植入术。术后立即开始静脉补液（4小时内等渗盐或糖盐1000～1500ml），并鼓励 患者多喝水，心功能不全的患者要同时静脉使用速尿及小剂量多巴胺，保证尿量4小时内大于1000ml，24 小时内大于2000ml。术后常规用氯吡格雷75mg 1次／天，植入支架者至少3个月，仅行球囊 扩张者，至少1个月：阿司匹林0.1g，1次／天维持。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血压未降至正常者继续服药将血压降至 正常（<140/90mmHg），外周动脉粥样硬化者尽可能控制动脉粥样硬化的危险因素，有其他合 并症根据病情予以相应治疗；大动脉炎者坚持服强的松、维持血沉正常。要求每3个月随诊1次，检查 血压及肾功能。
1.2.2 观察项目：（1）院内情况：记录手术前后2天血压，手术成功率和并发症（造影剂 肾病）。（2）随访：患者出院后定期于心血管介入门诊或电话随访，记录临床一般情况、术 后严重不良事件（肾功能衰竭和再次住院）、心脏事件（心源性死亡、心肌梗死和靶血管再 次重建）和血压变化。
1.2.3 疗效评价：技术成功标准：［4］（1）成功：肾动脉残余狭窄程度<30%；（2）失败：支架未能到达或通过狭窄部位；残余狭窄>30%或出现严重并发症需中转手术。降压 疗效：［4］（1）治愈：在不服用降压药物的情况下血压<140/90mmHg；（2）改善：当 降压药物剂量相同或减少时，舒张压<90mmHg和／或收缩压<140mmHg；当降压药物剂量相同或 减少时，舒张压下降超过15mmHg；（3）失败：血压无变化或未达上述标准。治愈或改善视为 获益。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件分析，计量资料用（）表示，进行t检验；计数资料采用检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
入组患者62支肾动脉血管介入治疗均获成功，手术成功率100%，术中及围手术期均无严重并发症。随访过程中，1例肌纤维发育不良者术后3月猝死，余39例患者随访3～22个月，平均1 2个月。其中，1例合并冠心病者因“冠心病，频发室性期前收缩”术后7月再次住院；另1例 合 并冠心病者因“冠心病，不稳定型心绞痛冠状动脉三支病变”术后11个月再次住院行“冠状 动 脉搭桥术”。40例高血压患者术后第1天血压即明显下降，收缩压自术前（158.93±26.20）mmHg降至术后的（138.45±22.46）mmHg，舒张压自术前（84.33±14.38）mmHg降至术后的（7 7.25±12.08）mmHg：术后12月仍获益，收缩压降至（134.74±14.73）mmHg，舒张压降至（78.69±12.38）mmHg；39例存活患者中，3例治愈（7.69%），29例改善（74.35％），7 例失败（17.95％），高血压获益率82.13％。与术前比较，术后第1天、术后第2天及术后 12月，收缩压及舒张压的下降均具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
本文40例患者中大部分为动脉粥样硬化患者，共34例，占85.00%；大动脉炎、先天性肌纤维发育不良共6例，占15.00%。大动脉炎、先天性肌纤维发育不良、支架内再狭窄患者均行 PTBA 术。大动脉炎系非特异性血管炎，所致的狭窄常比较坚韧，需要较大的压力才可扩张，虽植 入支架可获得更高的技术成功率，但容易再狭窄，故仅行PTBA术；先天性肌纤维发育不良者 年龄较轻，一般PTBA效果较好，无需支架植入，仅在球囊成形术效果欠佳和术中发生肾动脉 夹层时作为补救措施应用［5］：支架内再狭窄患者本文均行PTBA术，其余病变血 管均行PTBA+PTRAS术。本文显示：40例肾动脉重度狭窄患者血管内介入治疗均获得成功，无一例围手术期严重并发症；在血管成形术后，收缩压、舒张压在术后第1天、第2天、术后 12个月均明显改善，服药种类减少；1例患者于术后3个月死亡，2例合并冠心病患者术后7个 月及11 个月因心绞痛发作再次住院，心脑血管事件发生率及再次入院率较低，但因样本数较少，无 统计学意义。本文提示：血管内介入治疗对肾动脉狭窄降压疗效明显。
肾动脉狭窄造成的严重临床事件（包括不稳定型心绞痛、与心功能不匹配的肺水肿、难治性高血压和缺血性肾病）日益受到广泛重视。目前肾动脉狭窄介入治疗技术渐趋成熟，临床应 用日益增加，但是其临床疗效存在很多争议［6］，临床疗效各研究不尽相同。ASTRA L和STAR研究显示肾动脉狭窄血管内介入治疗与药物治疗在控制血压及改善肾功能疗效上没有差异［7，8 ］。但SNRASCG研究发现，双侧肾动脉狭窄患者行PTBA术较药物治疗组虽然肾功能没有明 显改善，但收缩压有轻度改善［9］。Burket等报道［2］，肾动脉介入治疗显 著降低患者血压，减少患者服用降压药物数量。
本文提示，肾动脉狭窄血管内介入治疗，微创、安全，可以较好的控制血压，减少服药种数；但其临床获益尚需大规模循证医学研究验证。
参考文献：
[1]Leertouwer TC，Derkx F，Pattynama P，et al. Funcional efects of r enal artery stent placement on treated and contralateral kidney［J］.Kidney Int，2002，62（2）：574-579.
[2]Burket MW，Cooper CJ，Kennedy DJ，et al. Renal artery angioplasty and st ent placement：predictor of a favorable outcome［J］.Am Heart J，2000，139（1）：64-71.
[3]蒋雄京，吴海英，明广华，等.支架重建血运治疗肾动脉狭窄中期临床结果［J］.中 华心血管病杂志，2005，33（3）：224-227.
[4]Rundback JH，Sacks D，Kent KC，et al. Guidelines for the reporting of renal artery revascular rization in clinical trials［J］.Circulation，2002，106（12）：157 2-1585.
[5]Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al. Percutaneous therapy for renal art ery fibromuscular dysplasia［J］.Circulation，2006，113（11）：463-654.
[6]Textor SC. Ischemic nephropathy：where are we now［J］? J Am Soc Nephrol，2 004，15（8）：1974-1982.
[7]Bax L，Woittiez AJ，Kouwenberg HJ，et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function：a randomized trial［J］. Ann Intern Med，2009，150（12）：840-848.
[8]The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for re nal_artery stenosis［J］. N Engl J Med，2009，361（20）：1953-1962.
[9]Webster J，Marshall F，Abdalla M，et al. Randomised comparison of percutane ous angioplasty VSmedical therapy for hypertensive patients with atheromatous re nal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Gtoup［J］. J Hum Hypertens，1998，12（5）：329-335.
论文作者:侯钦沛
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第10期
论文发表时间:2019/11/7
标签：狭窄论文; 术后论文; 肾动脉论文; 患者论文; 血管论文; 介入治疗论文; 血压论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第10期论文;