滁州市第一人民医院ICU 239000
摘要：目的：总结救治严重肺挫伤的经验，加强对治疗严重肺挫伤方法的认识，提高救治严重肺挫伤的成功率。方法：回顾性分析自2011年1月至2016年12月我院ICU收治的52例严重肺挫伤患者的临床资料，分析严重肺挫伤患者的救治措施和治疗的效果。结果：52例患者采取以机械通气为主的综合治疗方案，48例治愈，4例死亡，治愈率达92%。结论：早期机械通气是治疗严重肺挫伤的重要措施，是治疗是否有效的关键。
关键词：严重肺挫伤；机械通气；治疗
肺挫伤在胸部损伤中很常见，发生率达30%~70%，多为迅猛的钝性伤所致，以车祸最为常见。由于肺挫伤是强大暴力所致，故往往伴有其他脏器或组织的损伤，因而加重了损失的复杂性和严重性，而肺挫伤后肺炎和肺不张的发生更增加了急性呼吸窘迫综合征的发生率和死亡率[1]。肺挫伤可以是单侧也可以是双侧，暴力强大时可引起单个肺叶甚至整个肺的挫伤，即为严重肺挫伤，是一种高危创伤，若不及时有效的治疗，容易导致ARDS，甚至死亡。早期予气管插管并合理有效的使用呼吸机机械通气是治疗严重肺挫伤的重要措施，可显著提高治愈率。我院ICU于2010年1月至2015年12月用机械通气治疗52例严重肺挫伤患者，现做如下总结。
1.资料和方法
1.1 一般资料 本组患者52例严重肺挫伤患者，其中车祸伤46例，高处坠落伤6例，男性41例，女性11例，年龄21岁-66岁，平均年龄35岁。52例患者均有双肺挫伤，其中16例合并颅脑损伤，6例合并纵隔血肿，48例合并肋骨骨折，5例合并胸骨骨折，32例合并双侧血胸，15例合并单侧血胸。所有病人受伤前均无呼吸系统基础疾病。临床表现为呼吸困难、发绀、烦躁不安、心动过速和血压下降。呼吸频率30~40次/分，胸部CT见肺部大片状边缘模糊影，可同时伴有肋骨骨折和血气胸征象。动脉血气氧分压降低。
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1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗 保持呼吸道通畅，超声雾化吸入，协助翻身拍背，清除呼吸道分泌物，有支气管痉挛的患者给予解痉药物治疗，氧气吸入，镇痛，预防感染，应用肾上腺皮质激素，限制输晶体液，补充胶体成分，适当利尿，维持水电解质平衡。如果合并有血气胸，应当积极行胸腔闭式引流术。
1.2.2 机械通气 使用夏美顿公司生产的拉斐尔呼吸机，SIMV+PSV+PEEP模式。潮气量6~8ml/Kg，呼吸频率12~20次/min，吸呼比为1.0：1.5~2.0，通气量为6~10L/min。为保证或者的需氧，开始吸入氧浓度（FiO2）为80%~100%，以后保持在50%以下；呼气末正压（PEEP）值设定由3~5cmH20开始，之后逐步增加，若血压、心率稳定而呼吸困难，末梢血氧饱和度（SpO2）和动脉氧分压（PaO2）仍低，可间隔15~30min增加1次，每次2~4cmH2O，一般可升至10~12cmH2O。因多数患者不能耐受过高的PEEP，而且过高的PEEP可能会导致心肺肾等脏器功能受损，所以多数无需超过15cmH2O。如果在治疗过程中出现人机对抗，可予以镇静、镇痛等处理。
2. 结果
经常规治疗后52例患者呼吸困难症状、血氧饱和度等无明显改善，即予机械通气治疗，所有病人呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音、心动过速等的肺水肿症状、体征均得到迅速改善 。血氧饱和度在15分钟—45分钟(平 均 26分钟)的时间内达到95％。两肺湿啰音在35分钟—120分钟后 (平均 63分钟)后完全消失。52例病人通气治疗后血气及其它参数明显改善，平均通气时间 (5．0±1．5)d，平均住ICU时间(8．0±2．4)d。全组45例治愈，治愈率为86.53％；死亡 7例，死亡率 13．46％。死亡原因中：3例死于重度颅脑损伤，2例死于心脏挫伤，1例死于肝脏挫裂伤合并出血性休克，1例死于急性肾功能衰竭。
3 讨论 肺挫伤的发生是由于强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸腔内压力压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿，外力消除后变形的胸廓回弹，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区附加损伤。肺组织水肿、出血、肺泡破裂但未撕裂。严重肺挫伤既有肺泡出血，又有肺间质出血，多由车祸、高处摔落、被重物挤压等较重的胸部创伤所致，常常并发血气胸、心包填塞、连枷胸、腹部等其他部位的复合伤，多为双侧，病情危重，如果不能得到及时正确的处理，容易进行性恶化，导致低氧血症及ARDS的发生，病死率可达40％～60％。肺挫伤患者呼吸道内痰合分泌物较多，容易导致缺氧症状加重，且肋骨骨折引起的剧烈疼痛使胸壁活动受限，限制了有效的呼吸运动和咳嗽，使呼吸道分泌物蓄积，引发肺部感染和肺不张，这些均是导致ARD的重要因素，是胸部创伤救治中的难题之一。研究表明，肺挫伤后第1个 24h 内肺泡的出血和间质的损害达到最高峰，常在 7天内得到缓解 ，故早期诊断和治疗对提高患者治愈率和生存率尤为 重要。有效处理肺挫伤是提高治愈率的关键。尽早的气管插管和机械通气可以有效清除呼吸道分泌物，保证充足的供氧，防止肺部感染的发生，当8kPa(60mmHg)>PaO> 6．7kPa(50mm Hg)、肺内分流达 25％时 ，应及早气管插管行机械通气治疗[2]。本组病人通气治疗后，所有病人呼吸困难、紫绀、粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、心动过速等症状体征均迅速得以改善。在15～45(平均 26)min时间内血氧饱和度均达95％。两肺湿啰音完全消失时间为 35 ～ 120(平均 63)min。全组45例治愈 ，治愈率为86.53％ ； 死亡 7例，死亡率 13．46％。较相关文献报道的死亡率明显降低，主要是机械通气有利于防止呼气肺泡萎缩 ，提高 Pa0 、肺泡氧分压，改善氧合，提高肺的顺应性。另一方而通过应用 PEEP能减少渗出，改善通气，减少病人功耗，对合并连枷胸反常呼吸运动者，PEEP可 起到有效内固定的作用，保证病人度过创伤急性期。总之，严重肺挫伤因其伤情多较严重、复杂，如不能及时有效地处理，易致ARDS，在积极行综合治疗的同时，及时建立人工气道，早期行机械通气，是抢救成功的关键 。
参考文献：
[1]周秋根,鄢永安.严重肺挫伤行早期呼吸机治疗临床观察[J].基层医学论坛,2015,17(28):3899-3901.
[2]吴雪花,王昌锋,彭金娥等.严重肺挫伤早期行机械通气治疗的疗效观察[J].临床肺科杂志,2017,22(3):483-485.
论文作者:陈李
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月下第20期
论文发表时间:2018/1/9
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