(云南昆钢医院 输血科 650302)
【摘要】目的 规范临床用血行为和强化输血管理，为提高输血病历质量，保证临床输血安全。方法 随机抽取我院 2014-2015 年住院患者输血病历664份进行质量调查分析，内容包括输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血检测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈等7个项目。结果 ①2015年输血病历中输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血监测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈的不合格率相较于 2014年均有所降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)，而 2015年输血病历总不合格率为13.3%，明显低于2014年的20.8%，差异有统计学意义(P<0.05）；②非手术科的输血病历不合格率占比11.9% (49/413)，明显低于手术科的25.5%(64/251)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对临床输血病历存在的问题应及时做好反馈与整改工作，实施有效的输血管理措施，加强医务人员对安全输血相关的法律法规的培训，对提高临床输血病历质量、规范临床用血，保障临床输血的质量与安全起到积极推动和促进作用。
【关键词】 输血病历；质量分析；存在问题
输血治疗是疾病救治和危重患者抢救生命不可替代的重要手段之一[1]，其在挽救患者生命的同时，又可引起输血不良反应和输血传播性疾病，临床在实施输血治疗的过程中不合理用血，输血管理不当或出现不规范的输血行为，都将直接影响临床输血的安全与疗效，甚至会危及患者的生命安全。输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血治疗的原始记录，也是处理与输血相关医疗纠纷的重要法律依据之一[2]，输血病历质量是临床医疗质量的重要组成部分，因此，为进一步规范临床用血，加强临床输血全过程管理，确保临床输血的安全与质量，笔者对本院2014年和2015年的输血病历664分进行回顾性分析，现将存在问题和对策报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取我院2014-2015年住院患者输血病历共664份，其中非手术科室输血病历413份，手术科室输血病历251份。两年间输血患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法 依据卫生部发布的《病历书写基本规范（2010年版）》[3]《临床输血技术规范》[4]、《医疗机构用血管理办法》（85号令）[5]及医院管理制定的《临床用血病历检查表》。从我院随机抽检输血病历664份进行质量分析与评估，内容包括：输血申请单、知情同意书、输血前检查、输血病程记录、输输血护理监测记录、血后疗效评价及输血病历反应上报等7项指标，统计所有患者的漏项或缺陷检测的次数，并进行相应的统计分析。
1.3 病历评价 通过以下标准对输血病历中相关环节是否合格进行判定。
①输血申请不合格：输血申请单填写不完整、缺项，申请单未审核或上级医师审核不符合要求；②知情同意书签署不合格：同意书填写不完整、缺项，或没有经治医师的签字同意及患者或其家属的签字；③输血前检查不合格：未对输血个人指标（HCV、HIV抗-TP、梅毒、乙肝标志物等)进行检测，或未对患者临床资料、血液质量、临床输血指标等进行双向核对签字；④输血病程记录不合格：输血前未进行评估，无输血观察过程记录；⑤输血监测记录不合格：输血记录单和护理记录单记录不完整、缺项，未记录输血结束后4小时患者的生命体征。
1.4 统计学方法 应用SPSS15.0 统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2015年与2014 年输血病历质量指标不合格情况比较， 2015年输血病历中输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血监测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈的不合格率较2014年均有所降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)，而2015年输血病历总不合格率为19.28%，明显低于2014年输血病历不合格率的32.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 不同科室输血病历不合格情况比较 非手术科室的输血病历不合格率占比11.9% (49/413)，显著低于手术科室的25.5%（64/251），差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
输血质量是临床输血安全的重要保证，安全输血是临床输血的最终目的，科学合理输血是临床医师根据患者的实际病情、临床症状、实验室检查指标为患者制定的个性化输血治疗方案，做好输血治疗工作是保证急性失血过多或严重贫血患者生命安全的必要条件，而输血病历是患者住院期间、临床急救或治疗过程中医务人员行为的文字记录，是输血过程的法律依据、是临床医学的重要材料。《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》明确指出医疗机构必须规范临床输血相关文书记录，保证临床输血信息的完整、客观、真实、可追溯[6-7]，加强输血病历的管理，可以避免或（和）减少临床输血医疗纠纷，有助于提高和保障临床输血的质量，确保患者输血的安全与疗效。对输血病历中存在的问题及时总结、分析与整改，提高医务人员在输血工作中的责任心显得尤为重要。
通过对2014年和2015年664份输血病历的回顾性分析，可知2015年输血病历中输血申请、知情同意签署、输血前检查、输血病程记录、输血监测记录、输血后疗效评估、输血不良反应反馈的不合格率较2014年均有所降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)，而2015年输血病历总不合格率为19.28%，明显低于2014年输血病历不合格率的32.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，这与张楠[8]和周跃[9]报道的结果一致，表明加强输血各环节的管理，能有效降低输血病历的不合格率，究其原因，是我院加强输血病历管理与考核力度，提高了输血病历的质量。此外，非手术科室的输血病历不合格率显著低于手术科室，表明输血病历不合格率与是否手术科室治疗有关。对缺陷病历的原因分析，可总结有以下几条：①临床工作繁忙、人员紧张，工作职责不明确；②医务人员法律意识淡薄，依法执业的理念不强；③医务人员对输血病历书写重要性和安全输血相关知识认知不够；为进一步提高临床输血的质量与安全，避免医疗纠纷，笔者建议：①合理调配医务人员，制定医师、护士在输血工作中所承担的责任，明确职责，保证输血制度得到落实；②定期举办输血法律、法规讲座，增强业务人员的法律意识，培养医务务人员的法律责任；医务人员的专业技能和专业知识；除此，加强医务人员规范用血，科学用血的宣传力度，遵循“依法管血、依法用血、节约用血”[5]的原则。
综上所述，及时总结、分析、反馈与整改临床输血病历存在的问题，实施有效的输血管理措施，加强医务人员对安全输血相关的法律法规的认识，对提高输血病历质量，降低不良反应发生率有着积极的推动和促进作用。
参考文献
李玉平，任鹏，王伦善．某三甲医院临床用血合理性调查及改进结果分析[J]．检验医学与临床，2015，12(22)：3442—3444．
高守曦，杨敏，朱晓艳，等．2009年～2013年某妇幼保健院临床输血病案调查分析[J]．中国病案，2015，t6(3)：15—17．
国家卫生部医政司. 病历书写基本规范[M]. 北京: 科学出版社，2010: 25-35.
[4]中华人民共和国卫生部. 临床输血技术规范[J]. 柳州医学, 2012，25(1): 26-31.
[5]武俊文.浅析《医疗结果临床用血管理部分》[J].中国药物与临床，2014,14（9）：
1299-1300.
论文作者:雷再芬
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第11期
论文发表时间:2016/10/20
标签：病历论文; 患者论文; 统计学论文; 质量论文; 不合格论文; 用血论文; 医务人员论文; 《中国医学人文》2016年第11期论文;