侯钦沛 王凤娇
(黑龙江省鹤岗市人民医院 154100)
冠状动脉急诊溶栓术是近20年来抢救急性心肌梗死的重要方法之一。急性心肌梗死绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上斑块破溃、出血或伴血管痉挛导致血栓形成，使管腔急性完全性闭塞。急性闭塞的冠状动脉所供应的心肌因严重缺血而发生坏死。如能尽快使堵塞冠状动脉的血栓溶解，恢复血流再灌注，挽救一部分濒临坏死的心肌，对减少梗死范围、维护左室功能、降低严重并发症、改善急性期和长期预后起着至关重要的作用。
1 溶栓注意事项
开始溶栓前应询问病史，了解有无溶栓治疗的禁忌证。检查血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、血型，可配好鲜血备用。溶栓治疗争取尽早进行，尽量避免不必要的延误。溶栓治疗开始得越早，其效果越好。溶栓治疗过程中密切观察病情、疼痛、血压、心律和心率的变化，连续心电监测，溶栓剂开始注入前及点滴过程中每隔半小时作全套心电图，下壁梗死加做右胸及后壁导联，直到溶栓开始后3小时。
2 冠状动脉介入治疗
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，是经皮穿刺送入球囊导管、扩张狭窄冠状动脉的一种血管重建术。自1977年应用于临床后，由于经验的积累、技术水平的提高以及导管、器械的不断改进，其适应证逐渐放宽，成功率明显提高，而严重并发症较前降低。但PT-CA在临床应用的主要问题是术后再狭窄的发生率较高，为了克服其不足，1987年Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床，在PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时置入支架，可保持血管通畅，大大减少了急诊冠状动脉旁路移植术的需要，增加了PTCA的安全性；在首次介入治疗时，置入支架可显著降低再狭窄的发生率。近年来冠状动脉支架置入术的应用日趋广泛，是介入性心脏病学的一个重要进展。以PTCA为基础的解除冠状动脉狭窄的介入治疗技术，统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
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3 操作技术
在能显示病变的最佳体位完成基础冠状动脉造影后，选择适宜的指引导管，在影像监视下，导丝引导下将引导导管尖端送至升主动脉，撤出导丝，将导引导管通过Y形连接器和多连三通相连接，松开Y形连接器的活瓣，使导管中的血液回流，并用冲洗液将残余气泡冲出，然后将活瓣拧紧，使引导导管充满对比剂后，将其尖端送至冠状动脉口，调整位置，使之与血管近端走行方向保持同轴；于理想的投照角度，将引导导丝送入所要扩张的冠状动脉远端；然后沿引导导丝将球囊导管送至病变部位进行预扩张；经造影显示病变被较满意预扩张后撤出球囊导管，送入载有支架的球囊导管至靶病变部位，选用支架球囊与血管直径之比为1～1.1：1，经注射对比剂确认支架置放部位准确以后，即可开始加压扩张，一般扩张压力为11～13标准大气压(1114～1317kPa)，持续扩张20秒左右，将球囊抽瘪；对血管壁有明显钙化、支架在球囊加压时膨胀不完全或使用支架直径偏小时，可使用更大压力。对近远端血管直径相差较大者，可将球囊导管后撤1～2mm再以较高压力扩张10～20秒。支架置入后至少要在相互垂直的两个体位重复冠状动脉造影，观察支架是否充分扩张，病变夹层是否被完全覆盖，支架两端血管有无支架引起的内膜撕裂或夹层等，若效果满意即可撤出球囊导管。
4 并发症
4.1冠状动脉夹层：冠状动脉夹层即由于明显的内膜损伤而在造影时显示不同程度的管腔内充盈缺损，对比剂向管腔外渗出或管腔内线状密度升高。病变在球囊扩张以后常引起轻微夹层，通常呈良性过程不需特殊处理。直径≥2.5mm的血管发生明显夹层者，应置入冠状动脉支架。大血管近端夹层导致低血压、休克而置入支架无效时，应进行急诊冠状动脉旁路移植术。
4.2冠状动脉急性闭塞：可由夹层、冠状动脉痉挛和血栓形成三个因素组合而引起。在PTCA过程中发生冠状动脉急性闭塞者，应首先在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。若药物不能缓解，可重新插入球囊导管，再次扩张闭塞部位，使血管再通，并置入冠状动脉支架。
4.3急性心肌梗死：大多数系由于冠状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重长时间的痉挛有关，可能由于扩张部位的血栓形成所致。处理原则同冠状动脉急性闭塞。
4.4冠状动脉栓塞：极少数患者因术中导丝或球囊导管周围形成的血凝块脱落，或冠状动脉粥样硬化斑块因导管碰撞而脱落，造成远端血管栓塞。为预防其发生，术中应充分肝素抗凝。
4.5冠状动脉破裂和穿孔：在进行PCI的过程中，偶尔导丝或球囊导管可穿破冠状动脉，导致心包填塞或冠状动脉瘘，其发生率<0.1%。处理措施为带膜支架封堵冠状动脉破裂处，心包穿刺引流。若心包引流量较大、血流动力学不稳定，应紧急手术修补血管穿孔。
4.6急性或亚急性血栓形成：是冠状动脉内支架置入术后最主要的并发症。急性血栓形成主要与支架扩张不完全或未完全覆盖血管夹层有关，其预防和治疗主要是适当的高压扩张使支架充分膨胀，或置入新的支架，充分覆盖血管夹层部位。亚急性血栓形成主要与抗凝不当有关，有效的抗血小板治疗是预防支架内血栓形成的关键。
4.7支架脱落：应用裸支架和早年的预装支架偶尔可发生支架脱落，通常发生在过度迂曲的血管、预扩张不充分或有钙化。可送入微小套圈将支架取出。
参考文献
[1] 期刊论文 经皮冠状动脉腔内成形术及支架术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床观察 - 中国综合临床2001,17(10).
[2] 付向华;马宁;刘召 经桡动脉与股动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究 中华心血管病杂志 2003年第08期.
论文作者:侯钦沛 王凤娇
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
标签：冠状动脉论文; 支架论文; 导管论文; 夹层论文; 血管论文; 闭塞论文; 溶栓论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;