韩志 崔宏勋 （河南洛阳正骨医院脊柱三科 471000）
【中图分类号】R681.5+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0033-02
脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是颈椎间盘脱出或椎体后缘增生引起的脊髓压迫症状，好发与40～60岁，常是多节段病变。多节段的脊椎次全切减压植骨，不仅手术难度大、植骨距离大，而且假关节及植骨延迟融合的发生率明显增高，影响术后疗效。我院运用颈前路减压植骨内固定治疗CSM患者，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：脊髓型颈椎病患者的症状有4个椎间盘节段者（C3～7或C4～T1），三个椎间盘节段者（C3～6或C4～7）病程6～32个月，平均14.5个月。临床表现主要有四肢无力，麻木僵硬，手部精细动作困难，胸腹部有束带感，步态困难或下肢痉挛，下肢麻木无力，行走时“打软腿”或“踩棉花”感，大便干结、尿潴留，颈部酸麻痛，头晕，舌根麻木。所有患者术前均接受X线、CT和MRI检查，详细分析脊髓受压情况以及是否有后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）或节段性不稳定，以明确手术方式。
1.2 手术方式：所有前路手术均在全麻下进行，采用右侧横切口，根据术前影像学表现，在责任椎体压迫严重部位行椎体次全切除减压，次要责任部位则行单纯间盘摘除和钩椎关节减压。次全切钛网植骨上下端椎用相应长度的钢板固定。
1.3手术方法：在气管插管全麻下手术，以病变中间节段为中心，取颈前右侧横切口，分离颈阔筋膜，先将主要节段椎间盘切除，咬除受压节段椎体前、中部、骨蜡涂抹止血，用刮匙清除相邻椎间盘及椎体软骨板，再切除椎体后侧部分，前路椎体次全切并开槽减压，咬除上下椎体后测骨赘及残存的椎间盘组织，并向两侧潜行扩大，显露神经根前方，切开后纵韧带。椎体撑开器撑开，取自体髂骨块或钛网填充所取椎体骨植骨，再将次要节段用刮匙除相邻椎间盘及椎体软骨板，椎体撑开器撑开，取自体髂骨植骨，钛板前方固定。对于压迫严重且黏连无法分解者，术中应用脊髓电生理监测，以防脊髓损伤的发生。术中常规应用立止血、甲基强的松龙，骨端用明胶海绵止血，视野清晰。术后常规引流，所有患者均未发生脑脊液漏。
1.4术后常规处理：应用抗生素24～74h预防感染并结合应用激素、营养神经药物，对有黏膜水肿以及吞咽困难者雾化吸入以减轻水肿和进流质饮食，减少刺激，术后颈托保护。24～48h拔除引流管后即可下床活动，术后3.d拍摄颈部正、侧位X线片。所以患者均进行术前评估，并记录手术时间、术中出血量以及住院时间。
1.5 统计学方法：采用SPSS10.0统计软件，术前、术后评分比较采用配对t检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2 讨论
2.1 脊髓型颈椎病颈前路手术的解剖学基础：脊髓型颈椎病是脊髓与神经组织直接受压致使其缺血，神经细胞损害过程。尽早解除压迫、改善脊髓血供，有可能抑制脊髓病变的持续发展。因颈椎病的病理改变是颈椎间盘的退变，部位主要集中在脊髓的腹侧，在其前面形成深浅不一的多个压迹，形似锯齿；因椎间盘高度降低致黄韧带皱缩而前凸，致颈髓后方受压，但一般较轻，因此形成前路手术的解剖学基础。
2.2 颈前路手术的优势：①能直接解除脊髓腹侧致压物，对脊髓干扰小，有利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能；②同时行植骨融合，使病变节段获得即刻稳定，防止颈椎失稳对脊髓功能的进一步损害；③减压范围除传统的椎间盘组织及增生的骨赘外，前路周边潜行刮除扩大减压范围，扩大椎间孔面积，能够解除神经根的压迫，缓解临床症状。④植骨能恢复椎间隙高度，扩大椎间孔面积，减轻神经根受压，同时亦可使后方皱缩前凸的黄韧带得以伸展、颈脊髓减压充分。
2.3 手术方式的选择：(1)多节段颈椎病患者的手术适应证要严格掌握年龄、耐受手术的能力、对手术的心态和术后期望值，合并有内科疾病的高危人群尽可能选择保守治疗。(2)对于有连续性多于2个节段骨化严重的颈椎管狭窄患者，要根据术者的技术、患者的实际情况手术；对于压迫主要来自前方的病例，多数学者选择前路手术，前路手术包括椎体次全切除减压和椎间盘切除减压两种。(3)对于跳跃性的后纵韧带骨化并椎间盘突出者，患者年龄及身体各项指标合格者行椎体次全切钛网植骨加Cage融合，避免取髂骨，可早期下床活动，减少相关并发症。尽管椎体次全切除避免了供骨区的并发症，但钛网的应力遮挡效应影响了植骨融合，容易发生钛网沉陷。郭永飞等发现沉陷率为19.7%，骨质疏松患者、绝经后妇女等发生明显升高，易诱发临床症状，影响术后效果。(4)对于病变节段较多且融合大于3个节段者，最好行后路手术，增加颈椎的稳定性。(5)取髋骨既增加手术时间和创伤，又可出现髋骨供区及同侧下肢持续性疼痛、麻木等并发症，影响患者的恢复及生活质量。
2.4 手术的目的是恢复椎间高度及生理前凸:随着社会的加速发展，伏案工作的时间会相应增加，同时患CSM的患者逐渐增加。我们通过观察X线片分析颈椎高度丢失及生理前凸消失的原因包括：(1)由于年龄增大出现了骨赘和椎间盘的变性萎缩，丧失椎间及颈椎的整体高度；(2)逃逸性的体位避免神经根受压刺激，使得颈椎的生理前凸逐渐消失甚至后凸；(3)年龄增长与不同程度的钩椎关节增生，压迫脊髓及神经根出现CSM的症状；(4)长期不正确的工作体位，使得小关节变形导致后凸畸形的发生。颈前路选择性减压植骨加Cage融合不仅创伤小、痛苦少，而且颈前路钢板固定对于获得术后的即刻稳定、恢复颈椎正常的前凸曲线及提高融合率有显著的效果,同时可直接接触脊髓的压迫，消除了患者的临床症状。
综上所述，我们认为脊髓型颈椎病的患者根据主要责任椎体和次要责任椎体，选择性前路手术行椎体次全切钛网植骨和椎间隙减压Cage植骨融合、钢板内固定是较好的手术方式。它不仅创伤小，而且对颈椎的相邻组织影响小，直接减压去除致压物，有效缓解临床症状和体征，长节段固定融合易增加术中术后的并发症，因此术前要慎重选择，与患者协调沟通，严格掌握适应证，减少不必要的融合和减压，将手术风险降到最小。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005:1638.
[2]袁文，徐盛明，王新伟等.前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志.2006.16(2):95-98.
[3]赵建华，刘鹏，李起鸿.颈前路分段开槽减压融合术治疗多节段脊髓型颈椎病[J].中国脊柱脊髓杂志，2006.16(2):99-102.
[4]曾岩，党耕町，马庆军.颈椎前路融合术后假关节形成对疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2006.16(2):107-110.
[5]王煜巍，党耕町.脊髓型颈椎病的影像观察与手术选择.中华骨科杂志，1999.19（2）；124.
[6] Edwards CC，Riew KD,Anderson PA，et al.Cervical myelopathy current diagnostic and treatment strategies[J].Spine J,2003，3(1):68.
论文作者:韩志,崔宏勋
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
标签：脊髓论文; 手术论文; 前路论文; 颈椎论文; 椎间盘论文; 椎体论文; 术后论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;