王志辉
河北省玉田县医院河北唐山 064100
【摘要】
目的：探讨交锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用。方法：采用小切口切开复位、交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折66例。结果：全部病例均获随访,平均随访14个月,骨折均获得牢固骨性愈合,平均愈合时间为6个月,无感染、断钉等并发症。结论：采用小切口开放复位、静力固定治疗股骨干骨折,固定牢固,骨折愈合率高,便于早期关节功能锻炼,是治疗股骨干骨折的最好方法。
【关键词】股骨干骨折;小切口;骨折内固定术;交锁髓内钉
【中图分类号】R2741
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12011202
随着现代社会的日益发展,交通发达,随之而来的是车祸数量的增加,严重车祸所致的股骨干骨折数也为之增加。治疗股骨干骨折必须恢复肢体的长度及力线,无旋转,尽量行以微创保护骨折局部血运,促进愈合［1］。近年来，交锁髓内钉内固定技术广泛应用于四肢长管骨骨折的治疗。笔者自2005年7月～2011年7月应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折66例，治疗效果满意。特报道如下。
1资料与方法
11临床资料： 我院于2005年7月～2011年7月应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折66例，其中男性45例，女性21例；年龄26～55岁，平均352岁。左侧32例，右侧34例。交通事故伤37例，坠落伤8例，砸伤3例。合并脑外伤3例，胸腹伤5例。股骨中段骨折32例，股骨上1/3骨折15例，股骨下1/3骨折12例，股骨多段骨折7例。根据AO分型：A1型8例，A2型8例，A3型20例，B1型8例，B2型10例，B3型5例， C1型4例，C2型3例。开放性骨折10例，按Gustib分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型4例。受伤至手术时间为6h～18d（平均30d），55例采用小切口复位，11例采用闭合复位的方法。急诊手术38例，择期手术28例。髓内钉采用江苏欣荣或江苏艾迪尔的股骨髓内钉器械包。
12手术方法：全麻后仰卧位，以股骨骨折端为中心取股外侧纵形切口,切开复位,尽量少剥离骨膜,逆行用扩髓器扩大髓腔至X线片测得髓腔直径,大的碎骨片用钢丝捆扎复位,对于骨折端硬化闭锁者,采取切开暴露骨折端,用手动髓腔扩大器逆行扩髓或先用骨刀切除硬化骨打通髓腔再扩髓,待打入髓内钉后再去除临时固定钢板。然后在瞄准器引导下安装锁钉。术中对于陈旧性骨折、骨折延迟愈合、严重的粉碎性骨折、骨缺损同时进行自体髂骨植骨,促进骨折愈合。术后第1天即可作髋关节、膝关节、踝关节的被动活动及股四头肌、股二头肌的主动收缩锻炼。2周后扶双拐不负重行走。根据X线复查情况,决定是否完全负重训练。
2结果
术后均不需要外固定，所有病例术后随访5～12个月（平均86个月）。术后3天、1个月、3个月、6个月复查X线片，了解临床症状及骨折愈合情况，以后根据具体情况复查，至内固定物取出。全部病例均获随访,平均随访14个月,骨折均获得牢固骨性愈合,平均愈合时间为6个月,无感染、断钉等并发症。62例患者髋关节活动恢复正常，2例患者出现髋关节活动稍受限（外展<80%），2例股骨短缩约1㎝。根据髋关节功能范围，疼痛程度，采用JOA评分：优43例，良18例，可5例，优良率924%。
3讨论
交锁髓内钉治疗股骨干骨折具有手术创伤小、固定牢靠、应力遮挡小、骨折愈合率高等优点，因而得到广泛的推广和使用，是目前长骨骨折内固定中比较好的方法［2］。本组66例骨折全部愈合，平均愈合时间为10～15周（平均126周）。由于采用闭合或小切口切开复位，不剥离骨折端，骨外膜不受损伤，不破坏骨折端的血运，避免骨折周围的再损伤，利于骨痂生长和骨折的愈合，同时，抗感染能力强，感染率低，66例（其中开放性骨折10例）患者无一例伤口感染和骨髓感染。交锁髓内钉能最大可能避免因内固定材料的某些缺陷或骨质结构改变、负重等因素而出现骨折愈合过程中钉、板断裂、松动、钉板弯曲而致骨折处不同程度成角、移位或形成骨折迟缓愈合或不愈合。髓内钉技术中因骨膜剥离少，可使骨折处血供充分，为骨折愈合创造条件。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后能早期功能锻炼，减少股四头肌粘连，预防膝关节僵硬等并发症［3］。本组资料除3例由于合并损伤不能早期活动和功能锻炼，2例多段骨折股骨短缩约1㎝，日常生活稍受影响外，无1例发生髓内钉断裂，无延迟愈合、不愈合或畸形愈合及继发性关节僵硬等并发症，国产交锁髓内钉的穿钉技巧：
31术前X线片必须包含髋、膝关节，根据标准X线选择交锁髓内钉的长度和直径往往误差较大，根据健侧股骨大转子顶端至髌骨上极的距离来确定髓内钉的长度比较准确。
32使用骨科牵引床牵引患肢，可以过牵使骨折端有少许分离，以利于骨折端复位。
33进钉点定位要准确。要求选在大转子顶点偏后内的梨状窝处，由于梨状窝较隐蔽，进行扩髓时全靠手的触摸来定位，如果选择钉点不准确髓内钉容易偏离髓腔中心，造成对位不良以及膝外翻或膝内翻，扩髓腔时导致钻头从股骨干上穿出或致股骨干劈裂开，穿钉时尽量摇摆进入，避免锤击，以免导致髓内钉变形锁钉失败。
34髓腔锉从近侧骨折段进入远侧骨折段，是闭合复位穿钉的关键。不允许导针引导扩髓，本组11例，均为下1/3骨折，骨折远端髓腔较宽，5例只行近段扩髓，行远端扩髓要求骨折复位对位对线良好，本组有55例采用小切口复位，在骨折端做一个（多段骨折两个）能够通过手指的小切口，在骨科牵引床牵引下伸入的手指很容易进行骨折的复位，并感觉骨折端的位置，协助髓腔锉顺利进入骨折远段，伸入的手指动作轻柔，不能对骨折端及骨碎块进行剥离，保证骨折端的血运最大程度不受破坏，避免锐利的骨折端或骨碎块刺伤手指，也避免旋股动脉的损伤。小切口切开复位与闭合复位骨折愈合率无差异，但愈合时间延长，笔者认为，由于国产髓内钉髓腔锉的实心构造，增加了闭合复位的手术难度，而小切口复位容易，操作相对简单，手术时间明显缩短（平均110min），在闭合复位操作困难的情况下不失为一种好的选择。
35目前使用交锁髓内钉固定下长管骨骨折究竟扩髓还是不扩髓,一直存在分歧［4］。笔者认为，应选择直径尽量大的髓内钉，抗弯性能强，能有效对抗大腿肌群的强大收缩力，减低主钉或远端锁钉短钉率，并且可以根据扩髓锉选择合适的髓内钉，避免术中反复穿钉。本组开放性骨折10例，为GuitlsⅠ型、Ⅱ型，伤口污染较轻，均一期清创扩髓髓内钉固定，术后无出现断钉及感染等并发症。有学者报道扩髓与否对骨折愈合时间及愈合率均无影响,感染率及骨筋膜室综合症的发生率无明显区别［5］。闭合复位及开放骨折行有限扩髓，从小号锉开始，扩髓过程不增加推力而有较大的摩擦粗糙感即可。
36横断骨折（AO分型A型及部分B型）共24例行动力型固定，动力型固定不作为常规固定，必须要求骨碎块较小，主干骨折端大部分接触的上、中段横断骨折，以达到固定后的稳定性，无出现骨折延迟愈合、不愈合及断钉等并发症。24例动力型固定均为近端锁钉，笔者以为，近端锁钉可免去远端瞄准器的安装操作，更能争取手术时间。
37对于下1/3骨折，远端近第一枚锁钉必须距离骨折端大于5㎝，否则由于力臂过长很容易引起主钉疲劳断裂。由于国产髓内钉的锁钉钉尾无螺纹，骨质疏松患者考虑锁钉的牢靠，可不功丝。锁钉自远而近锁入，插入导针证实锁钉进入主钉，可减少C臂透视次数，缩短手术时间。
术中根据国产交锁髓内钉的特点，按操作规程手术，术中C型臂机监视，术后必要的监护，定期随访摄片，以及必要的康复指导，可避免或减少并发症的发生。国产交锁髓内钉在闭合复位扩髓的操作过程中比较困难，但小切口切开复位，操作相对简单，手术时间明显缩短，疗效肯定。因此，国产交锁髓内钉小切口切开复位治疗股骨干骨折仍然不失为理想的内固定方法。
参考文献
［1］ 汪立强,田春来.交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折疗效观察［J］.实用骨科杂志，2009,15(8):611613
［2］孙向仪,姜洪义,韩峰.交锁髓内钉治疗股骨干骨折98例的体会［J］.中国医药指南,2009,7(9)：259。
［3］刘洋.交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的体会［J］.中国医药指南,2009,7(8)：90
［4］王路斌,杨娇.交锁髓内钉治疗股骨干骨折［J］. 长春中医药大学学报，2009,25(3):394
［5］董喆,史民权.交锁髓内钉在股骨干骨折治疗中的应用［J］.中国中医骨伤科杂志,2009,17(2):4849
论文作者:王志辉
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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