1丹东市人民医院骨外科 辽宁丹东 118000；2沈阳军区总医院骨科关节病区 沈阳 110840
摘要：目的 探讨利用膝关节镜技术辅助治疗创伤性髌骨脱位的手术方法并评估其治疗效果。方法 本组自2009年10月-2012年10月应用关节镜治疗创伤性髌骨脱位计26例，其中男10例，女16例，复发性髌骨脱位22例。术前行X线、三维CT及MR等影像学检查，评估髌股关节形态学变异及损伤情况。先行膝关节镜检查、处理关节内合并损伤，清除关节内积血、游离的软骨及骨碎片，镜下可以清楚观察髌内侧及髌骨下极骨软骨损伤及内侧支持带损伤情况，同时处理并存的半月板等关节内结构损伤。于镜下行髌外侧支持带松解完成关节镜操作。镜检后于髌骨内下做2.5-3cm弧形切口显露髌骨内侧撕裂结构（髌内侧支持带及髌股韧带），利用2枚带线缝合锚钉置入髌骨内侧缘修复髌内侧稳定结构可避免点状修复，术后辅助铰链式膝关节支具外固定进行功能锻炼，4周后膝关节屈曲可达到90度，6-8周恢复日常生活及工作。结果 平均随访24.2个月（16-60个月），术后均未出现髌骨再次脱位，膝关节屈伸动度无明显受限，膝关节Lysholm评分优良，无髌骨弹响及不稳感，恢复日常生活及工作。结论 关节镜辅助治疗创伤性髌骨脱位可于镜下检查治疗关节内病损、清除关节内游离的骨软骨碎片，探查髌骨内下骨软骨损伤及内侧支持带损伤情况，同时松解髌外侧支持带，辅助小切口利用带线缝合锚钉修复髌内侧稳定结构，方法简单、操作简便，效果可靠，值得推广。
关键词：髌骨脱位；髌内侧支持带；髌股韧带；髌外侧支持带；关节镜
前言
创伤性髌骨脱位是青少年常见的急性膝关节损伤，如果得不到妥善的治疗，超过50％ 的患者会发展为复发性髌骨脱位，严重影响膝关节功能，进而影响患者的日常生活和体育运动[1]。目前对于急性创伤性髌骨脱位的治疗仍然存在争议[2]，2009年10月～2012年10月，我们采用关节镜辅助行髌内侧稳定结构修复及髌外侧支持带松解术治疗急性创伤性髌骨脱位，获得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
1．1 临床资料：本组创伤性髌骨脱位患者26例，其中男10例、女16例，年龄12～36岁、平均17.2岁。左膝12例，右膝14例。受伤到手术时间1d～2周、平均6.6天。本组病例均为急性髌骨脱位，其中22例为复发性髌骨脱位，杂技运动摔伤2例，打篮球摔伤3例，骑自行车摔伤2例，武术散打训练扭伤2例，体操训练扭伤2例，军事训练跨越障碍物摔伤9例，日常生活滑倒扭伤6例。合并关节内游离骨软骨碎片12例，合并外侧半月板损伤3例。所有患者伤后即到我院或附近医院就诊，临床查体或在麻醉下检查能够再现髌骨向外侧部分或完全脱位。术前均行X线平片、CT平扫或三维成像检查，条件允许时配合MR检查，根据影像学评估确定手术方案。
1．2 手术方法
患者仰卧位，大腿上段绑气囊止血带（术中通常不需要加压），硬脊联合或全麻成功后首先行麻醉下的髌骨外推试验检查，多可感觉内侧明显松弛但往往因关节腔内大量血性积液而缺乏特异性。建立标准的关节镜髌前内下入路和髌前外下入路，必要时使用髌外上辅助入路。首先需充分灌洗以获得清晰的镜下视野，顺序全面检查关节腔内结构，对于关节内存在游离骨软骨碎片的患者，行关节镜检查可明确游离骨软骨碎片的来源，多因骨。同时清理不稳定的软骨碎片，记录髌骨软骨磨损及剥脱情况，同时密切观察股骨外髁与髌骨对撞区域的骨软骨损伤情况并适当清理。对软骨损伤区域可应用关节镜射频刀适当修整。镜下可观察到髌骨内侧及内下方韧带撕脱、骨软骨损伤的位置及程度，有助于镜检完成后辅助切口进行髌内侧稳定结构的修复。
对于髌骨外侧支持带紧张、髌骨明显外倾、髌骨倾斜试验阳性的患者，可于镜下行髌骨外侧支持带松解。使用关节镜射频电刀或半月板钩刀等进行髌骨外侧支持带松解。注意松解的范围需适度，可根据髌骨外侧的紧张程度从髌骨上极到下极适当松解，应于髌骨外侧缘的腱性部分松解，由滑膜层逐渐切断髌骨外侧紧张的纤维结构直至皮下层，松解后髌骨能够轻松推抵股骨滑车的中心即可。松解过程中注意保护股外侧肌的髌骨止点，不要进行过度的向髌骨近端松解，防止术后出现髌骨向内侧脱位或半脱位，以及发生髌骨坏死的可能。同时需注意防止在使用关节镜射频电刀逐层切开髌外侧支持带时损伤皮肤。
关节镜下手术完成后，冲洗关节腔并应用射频止血，于髌内下辅助2.5cm切口，逐层切开皮肤皮下达髌骨内缘，显露过程中可以发现髌内侧缘撕裂的髌内侧支持带及髌股韧带复合体结构，因韧带组织自髌骨缘撕裂无法直接缝合修复，故于髌骨内侧置入带线锚钉2枚，应用尾线缝合撕裂的髌内侧支持带复合体，韧带表层进一步加强缝合后，麻醉状态下可自如屈曲膝关节超过900。术后应用绞链式膝关节支具辅助外固定，次日即可佩戴支具进行等长训练及负重行走，并在不负重状态下可屈膝达900。
1．3术后处理 术后佩戴伸膝位支具进行保护，佩戴支具的时间为4～8周。术后第2天开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高、轻度推动髌骨和轻度主被动屈膝的锻炼，程度以患者能够耐受为准。术后4周内屈膝不超过900。单纯髌内侧支持带复合体重建+髌外侧支持带松解的患者完全负重时间为术后4周。手术6周后可以试行慢跑及轻度的体育活动。手术8周后如果患者膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复满意，可以逐渐开始进行正常的体育活动。术后所有患者在1、3、6、12个月和最终治疗结束时进行随访，终末随访时，主观评估使用Lysholm评分并询问是否出现髌骨再次脱位或不稳感，客观评估包括髌骨稳定性检查和X线、CT、MRI检查（必要时）。
1．4 术后随访
于术后l、3、6、12、24、36、48个月（最长5年余）进行随访，末次随访时进行膝关节功能、髌骨稳定性检查以及Lysholm、功能评分。同时详细询问确定有无髌骨再脱位或髌骨不稳定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主观评估包括髌股关节摩擦音／感、髌骨异常活动、髌骨外推试验和外推恐惧试验、膝关节活动度、肌力检测等。
1．5 统计学方法采用SPSS 13．0软件进行统计学处理，术前与术后的评分结果比较使用配对t检验统计分析，数据以均数±标准差表示，以P＜0．05为差异显著有统计学意义。
结果
术后患者切口均I期愈合，无感染或神经、血管损伤等早期并发症发生。26例均获随访，随访时间16-60个月，平均24．2个月。患者术后均无髌骨再脱位，也无髌骨错动或半脱位。00位和屈膝300位髌骨外推试验和外推恐惧试验均为阴性。术后1年患者膝关节屈伸活动度均恢复正常，能够完全下蹲。6例存在髌股关节轻度摩擦感或弹响；2例认为术后患侧股四头肌肌力较健侧好，5例认为术后股四头肌肌力减退。末次随访时Lysholm评分为（95．44±6．25）分，与术前比较差异有统计学意义（t=-4．462，P<0．01）。
2．1 髌骨稳定性评估
随访16～60个月、平均24．2个月。术后均未出现髌骨再次脱位，也无髌骨错动或半脱位，0°位和屈膝30°位髌骨外推试验和外推恐惧试验均为阴性。
2．2 膝关节功能评估 术前Lysholm评分（61．9±15．4）分，术后为（96．2 4±4．6），术前、术后评分差异具有统计学意义（P<0．01）。
2．3 术后并发症
术后均未出现感染或神经血管损伤，未发现髌骨坏死征象。术后终末随访时所有患者屈伸膝活动度都恢复正常，能够完全下蹲。6例患者早期存在髌股关节轻度摩擦感或弹响，随访后消失。
3.讨论
3．1 带线锚钉修复髌内侧支持带的可行性及优势：据文献记录，内侧支持带为一复合结构，包括髌股韧带（MPFL）、髌胫韧带等[3]，在临床病例中可见自髌内侧中部以远自骨面撕脱，应用2根带线锚钉能够完成其修复并获得足够的稳定性，术后佩戴铰链式膝关节支具可即刻负重行走，4周内通话屈曲达到900。检索髌骨稳定性重建的文献发现多篇应用自体或异体肌腱移植重建MPFL[4]，从我们的临床随访发现，即使复发性髌骨脱位患者，应用带线锚钉行内侧支持带修复，必要时辅以外侧松解，均达到满意疗效［5］，术后3月内可恢复体育运动。因有发生髌骨坏死及内侧脱位之担心，外侧松解的范围不宜广泛。我们应用的为Smith-Nephew公司的ø3.5带线锚钉，尾端带2根缝线，锚钉置入后应用尾端缝线分别缝合髌内侧稳定结构，包括髌内侧把持带和髌股韧带。通常选用2根锚钉4根缝线，形成线性稳定修复，避免1根锚钉的点式修复可能存在的强度不足及愈合不良的缺陷。修复时于撕裂组织中间水平褥式缝合，于组织表面打结，同时表层组织可加强缝合，避免了全层缝合时对锚钉点状固定的担心。
3．2 髌骨脱位的影像学诊断价值：
典型的MR影像可提供髌骨脱位的诊断，结合追问病史，术前即可明确诊断。X片有时可见明确骨性游离影像，MR可进一步提示髌骨内下及股骨外髁处的软骨、软骨下骨挫伤缺损、不同程度的骨挫伤等改变［6］。必要时可行三维CT检查，能够清晰地显示软骨及软骨下骨损伤的范围、游离骨软骨碎片的大小、数量及位置，对手术有很强的指导价值。
3．3 关节镜辅助治疗髌骨脱位的优势：髌骨脱位的外科治疗目前尚无统一规范的手术治疗方案，治疗的困难在于复发、关节内损伤不明确、未处理或处理不及时，关节功能长期受损或不能恢复正常，后期可能出现继发的创伤性关节炎等，导致关节功能严重病损。治疗应以避免髌骨脱位复发、恢复膝关节功能为目的。
本组关节内合并骨软骨碎片者15/22例，常为薄片状，且缺损多来自髌骨内下及股骨滑车外侧（外髁）非负重区，对关节屈伸及负重功能影响不明显或有限，个别病例可能有弹响感，关节内积血量多，关节镜下清理对功能恢复极有益处。
在人工膝关节置换手术中，我们通常采用髌内侧入路，术中髌内侧稳定结构完全切开而将髌骨翻向外侧。术中即使未行髌外侧松解而仅行内侧结构缝合的情况下亦无髌脱位发生。术后可根据镜下所见指导患者进行有针对性的功能训练，避免继发性损伤或者因未知诊断、担心可能出现继发损伤而影响康复训练。急性创伤性髌骨脱位的早期治疗能够明显改善髌骨稳定性，缩短治疗周期，术后主观评分和运动等级均达到受伤前水平，随访发现，早期手术干预有利于患者术后膝关节功能和运动水平的恢复。从临床过程来看，此种方法简单有效，适合绝大多数创伤性及复发性髌骨脱位。
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作者简介：刘松波，男，1968年10月，西安第四军医大学，医学博士，吉林省榆树市，副主任医师，研究方向为：膝关节镜，膝关节置换。
论文作者:孙旭东1,邵泽丹1,刘松波2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/10
标签：髌骨论文; 术后论文; 膝关节论文; 软骨论文; 关节论文; 损伤论文; 患者论文; 《健康世界》2015年1期论文;