肖国庆 程劲 钟喜红
（核工业416医院骨科 四川 成都 610051）
【摘要】 目的：探讨骨水泥型长柄双动人工股骨头置换术治疗75岁以上股骨转子间骨折的临床疗效。方法：2009年1月～2013年1月，应用骨水泥型长柄双动人工股骨头置换术治疗52例75岁以上股骨转子间骨折患者。结果：所有患者均顺利完成手术。手术时间50～100min，平均82min。所有伤口均Ⅰ期愈合，术后复查X片提示假体位置满意。随访时间1.8～5.8年，平均3年。随访期间，死亡4例，存活患者中39例获随访。末次随访时根据Harris评分，优9例，良23例，可5例，差2例，优良率达82.05%。结论：对于75岁以上的不稳定性股骨转子间骨折，术中复位困难且内固定强度差。骨水泥型长柄双动人工股骨头置换术作为一种积极、有效的方法，其优势在于能够迅速恢复患者的活动功能，避免高龄患者长期卧床带来的一系列并发症。
【关键词】 股骨头置换；高龄；转子间骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0231-02
Short-term efficacy analysis of bipolar femoral head replacement for senile unstable femoral intertrochanteric fracture
Xiao Guoqing, Cheng Jin, Zhong Xihong. Department of Orthopedics, 416 Hospital, China National Nuclear Corporation, Sichuang Province, Chengdu 610051 China
【Abstract】Objective To explore the efficacy of cemented long-stem bipolar femoral head replacements for unstable femoral intertrochanteric fractures in patients over the age of 75 years. Methods Cemented long-stem bipolar femoral head was used for unstable femoral intertrochanteric fractures in 52 patients over the age of 75 years from Jan.2009 to Jan.2013. Results All patients underwent the operation successfully. The average operation time was 82 minutes(range from 50 to 100 minutes). All incisions were primary healing. Postoperative X-rays showed that all the position of prostheses were satisfactory. The follow-up time was 1.8 to 5.8 years and 3 years in average. During the period, 4 patients died and 39 cases of the survivors accepted follow-up. According to the Harris score system, the results were excellent in 9 cases, good in 23 cases, fair in 5 cases, poor in 2 cases and the excellent and good rate was 82.5%. Conclusion For unstable femoral intertrochanteric fractures in patients over the age of 75 years, reduction is difficult and internal fixation strength is poor. Bipolar femoral head replacement is a positive and effective method because the patients can recover activity function rapidly and avoid a series of complications in bed.
【Key words】Femoral head replacement; Intertrochanteric fracture; Elderly patient
随着老龄化进程不断加快，股骨转子间骨折逐年增加。对于股骨转子间骨折，既往我科首选内固定治疗，但近年来发现对于老年患者即使采取髓内固定，仍有部分患者出现内固定失效。对此，我科从2009年1月至2013年1月，应用骨水泥型长柄双动人工股骨头置换术治疗52例75岁以上股骨转子间骨折患者，获得较好疗效，现报告如下。
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1.临床资料
1.1 一般资料
2009年1月～2013年1月，应用骨水泥型长柄双动人工股骨头置换术治疗52例75岁以上股骨转子间骨折患者。男16例，女36例，年龄75～95岁，平均88岁。均为跌伤，排除病理性骨折。受伤至手术时间2～12d，平均4d。骨折按Tronzo-Evans分型，Ⅲ型9例，Ⅳ型37例，Ⅴ型6例，均为不稳定性骨折，且合并重度骨质疏松（骨密度T值≤-2.5）。
1.2 方法
采用全麻或硬腰联合麻醉，术中复位大小转子，钢丝捆绑固定，股骨距缺损处以骨水泥重塑，假体由北京爱康宜诚医疗器械有限公司提供。术中观察人工股骨头中心与大转子顶点平齐，复位后被动活动髋关节，水平屈曲90°无脱位，认为假体位置满意，关节囊全部保留并原位缝合修复。术后指导患者进行踝泵和股四头肌等长收缩训练，术后10h至次日早晨每天口服利伐沙班10mg预防深静脉血栓，术后第2～9d指导患者下床站立和行走。
1.3 疗效评价
记录手术时间、出血量及输血量、双下肢长度差（＞1cm的长度差定义为不等长）以及并发症。术后3月、6月以及每年来院复查，拍摄双髋正位X片和患髋侧位X片，观察假体位置、骨吸收、异位骨化、骨折愈合的情况等，对比手术前后Harris评分。数据用平均数±标准差（x-±s）表示，所得结果用SPSS19.0软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。
2.结果
所有患者均顺利完成手术，手术时间50～100min，平均82min。出血量100-600ml，平均250ml，29例输入红细胞悬液，2～4单位，平均3.5单位。术后第2～3d有12例患者出现精神障碍，持续2～4d后逐渐恢复正常。2例因重度肺部感染术后死亡。2例出现肌间静脉血栓，无不良反应。所有伤口均Ⅰ期愈合，无坐骨神经损伤，无双下肢不等长，无大腿疼痛，无骶尾部褥疮。术后复查X片提示假体位置满意，无松动、下沉、断裂。1例因坠床发生假体周围骨折，VancouverB1型，采取切开复位锁定接骨板内固定。5例出现大转子骨折钢丝捆绑固定失效，骨折块向上移位，1例出现异位骨化（BrookerⅡ级），均无假体翻修。随访时间1.8～5.8年，平均3年。随访期间，死亡4例，存活患者中39例获随访。末次随访时根据Harris评分，优9例，良23例，可5例，差2例，优良率达82.05%。
3.讨论
将人工股骨头置换术应用于股骨转子间骨折一直倍受争议，本组病例之所以选择人工股骨头置换术，主要原因包括两方面，第一，笔者认为即使选择新型髓内固定系统，骨质疏松导致内固定失效的风险仍然较高［1,2］。第二，部分Tronzo-EvansⅢ型以上的转子间骨折，复位难度大，手术无法做到闭合复位微创置钉。
对于股骨转子间骨折行人工股骨头置换，多数学者采取长柄假体骨水泥固定，少数学者采取长柄非骨水泥固定［3,4］。本组病例均选择长柄假体骨水泥固定的理由是：第一，本组病例X片显示骨皮质菲薄，非骨水泥柄与髓腔紧密压配的过程中容易导致医源性骨折。第二，部分研究报道对于髓腔闪烁指数（X线正位片上测量小转子近端2cm处与股骨峡部的髓腔宽度，二者比值即髓腔闪烁指数）值低的烟囱型髓腔，更适用远端固定，对股骨柄匹配度不佳的烟囱型髓腔，宜选用组配式假体如S-ROM或骨水泥型假体［5］。第三，骨水泥柄的固定不依赖于假体与髓腔的紧密压配，并且骨水泥的填充降低了假体周围骨折的风险。第四，本组病例均为Tronzo-EvansⅢ型以上，股骨矩受到不同程度的破坏，选择长柄有利于假体的稳定。
由于大小转子和股骨矩遭到破坏，给假体的植入带来困难，多数学者强调大小转子的重建，为假体的准确植入提供解剖学标志，同时也有利于髋外展肌和髂腰肌肌力的恢复，但仍有少数学者持反对意见［6］。本组病例中有5例出现大转子骨折钢丝捆绑固定失效，骨折块向上移位，均为早期病例，问题出现在大小转子捆绑固定后，髋关节在体位转换时钢丝切割大转子导致，我们对后期病例的手术操作进行了改良。第一，如果术中发现大小转子严重粉碎，将钢丝改为5号强生肌腱缝线进行捆绑，笔者认为缝线相对于钢丝，软性切割的力量更小。第二，先将钢丝或缝线穿过大小转子预捆绑固定，确定解剖标志后放松捆绑，在假体植入后骨水泥处于面团期再收紧钢丝或缝线。第三，笔者认为应该借鉴肱骨外科颈骨折复位的方法，即通过牵拉肩袖来复位骨折，同样我们也可以通过牵拉髂腰肌和短外旋肌来复位大小转子，并将这两束肌腱连同大小转子一起固定，从而减轻钢丝或缝线对大小转子的切割力。
人工股骨头置换术允许患者早期负重活动是其最大优点，然而随着内固定的不断优化，PFNA、Intertan等新型髓内固定系统应用于临床，部分创伤骨科专家认为完美的内固定手术一样能够让患者早期负重，如果内固定失效，一定与手术操作直接相关。笔者认为两种术式的最终目的是一致的，即尽早恢复患者的活动功能，在这一前提下，不应将两者完全对立，也不应将两者的利弊极端化，而是要综合考虑每个病例的具体情况以及自身的专业水平，从而选择出一种更利于患者康复的治疗方法。
【参考文献】
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论文作者:肖国庆,程劲,钟喜红
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：转子论文; 股骨论文; 患者论文; 假体论文; 股骨头论文; 水泥论文; 钢丝论文; 《医药前沿》2015年第22期供稿论文;