（1南平市第一医院 福建南平 353600）（2福建医科大学附属第一医院 福建福州 350000）
【摘要】目的：研究单纯疱疹病毒角膜炎（基质型）的治疗方案对病情的影响。方法：回顾性研究福建医科大学附属第一医院自2014年1月1日至2018年7月1日我院住院患者，对诊断“角膜炎”的患者进行筛查，发现明确诊断“疱疹病毒性角膜基质炎”患者17人，分析发病诱因、临床症状、治疗方式。除1例患者失访、1例患者放弃治疗外。患者病情均有不同程度改善。7例患者行羊膜移植或者结膜瓣遮盖术，其中1例一眼行羊膜遮盖术后14天再次行同一眼结膜遮瓣盖术，并调整药物治疗方案后病情稳定。结果：单纯病毒性角膜基质炎基质型较溃疡型预后好。在药物控制病情的基础上，联合羊膜移植或者结膜瓣遮盖修复角膜病变区域，对疾病的愈合有良好作用。结论：疱疹病毒基质坏死型角膜炎表现复杂，诊断主要依靠临床医师的临床经验，目前尚无诊断金标准。治疗方式为药物和手术治疗两种。在诊断明确的情况下，两者配合治疗效果理想。
【关键词】单纯疱疹病毒性角膜炎；角膜基质；临床特征；抗病毒；手术
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）27-0029-02
Drug and surgical treatment of herpes simplex keratitis (matrix type) Xie Tangshou1,Hu Jianzhang2 (correspondence author)
1Nanping First Hospital, Nanping, Fujian,353600,China
2the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University Fuzhou, Fujian,350000,China
【Abstract】Objective To study the therapeutic effect of herpes simplex keratitis (matrix type) on the disease. Methods A retrospective study of the hospitalized patients in the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 1, 2014 to July 1, 2018 was screened and the patients diagnosed "keratitis" were screened and 17 patients with "herpes viral keratitis" were diagnosed, and the causes, clinical symptoms and treatment methods were analyzed. Except for 1 cases of patients who had lost their visits and 1 patients gave up treatment. The patient's condition has been improved in varying degrees. 7 cases of amniotic membrane transplantation or conjunctival flap occlusion were performed, one of them was treated with the same eye conjunctival cover again 14 days after amniotic membrane occlusion, and the condition was stable after the adjustment of the drug treatment. Results The prognosis of herpes virus keratitis was better than that of herpes virus keratitis. On the basis of drug control, amniotic membrane transplantation or conjunctival flap covering the corneal lesion area has a good effect on the healing of the disease.Conclusion Herpes virus stromal necrotizing keratitis has complicated manifestations. The diagnosis mainly depends on the clinical experience of clinicians. There is no gold standard for diagnosis at present. The treatment was two kinds of drugs and surgical treatment. In the case of definite diagnosis, the combination of them is ideal.
【Key words】Herpes simples viral keratitis; Corneal stroma; Clinical features; Antiviral; Surgery
疱疹病毒性角膜炎是全世界致盲率最高的感染性角膜疾病，全世界发达国家单疱病毒性角膜炎接近150万人，其中将近40000例患者出现严重视力下降或者致盲[1]。国外对病毒性角膜炎的诊断包括临床体征、PCR检测等方式[2-3]。我国由于目前缺乏有效、适合国情的检测方案，疱疹病毒基质坏死型角膜炎的诊断主要依靠临床经验，应用药物和手术治疗。对于疱疹病毒性角膜基质炎，明确疾病诊断，对减少误诊，提高患者治疗效果有重要临床意义。
1.资料和方法
1.1 一般资料
回顾性研究我院自2014年1月1日至2018年6月23日，我院收治的单纯疱疹病毒性角膜基质炎病人17例，其中女性6人6眼；男性11人11眼，平均年龄57.5岁，其中右眼11例，左眼6例。根据病情的程度分类可以分为：基质浸润13眼，基质溃疡4眼。病史采集和专科检查：详细询问病史，包括发病时间、发病诱因、既往全身病史、眼部疾病史、眼部及全身用药史。眼部检查包括：视力检查、裂隙灯检查（包括角膜病灶的上皮、特征、深度、直径、角膜缘充血）、角膜知觉检查。入组标准：（1）发病前有上呼吸道感染、免疫力下降、月经等诱因。（2）病情反复发作。（3）抗细菌治疗、抗真菌治疗、抗棘阿米巴治疗无效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（4）角膜知觉减退或者消失、基质浸润或者溃疡位于中央角膜或者位于旁中央角膜、角膜上皮缺失。（5）既往未使用角膜接触镜、无角膜外伤史。治疗方法：全身用药：a.抗病毒药物：静滴阿昔洛韦氯化钠注射液6mg/kg一日二次，定期检测肾功能、尿常规[4]；稳定后给予口服盐酸阿昔洛韦片0.2g一日五次或者盐酸伐昔洛韦片0.3g一日二次。预防剂量：口服盐酸阿昔洛韦片0.4g 一日二次。B.糖皮质激素：氢化可的松注射液100mg一日一次；3天后改为泼尼松片40mg一日一次，一周后对半减量至停药。局部用药：1%醋酸泼尼松龙眼液，一日三次；两周后改为0.1%氟米龙眼液，一日四次。0.3%左氧氟沙星眼液，一日四次。手术方式：丙美卡因表麻3次，开睑。球结膜下注射2%利多卡因局部浸润麻醉，稀碘溶液冲洗结膜囊，去除分泌物。将病变周围的角膜上皮去除，保留角膜缘处角膜上皮，露出相对正常的角膜基质层，生物羊膜组织(江西瑞济生物工程技术有限公司)上皮面朝上覆盖于角膜基质浸润区至全周角膜，10-0线连续缝合羊膜于周边角膜基质层，绷带镜覆盖。结膜瓣遮盖术：做大于溃疡面1mm的无张力桥状结膜瓣覆盖于角膜溃疡面，余手术方式同羊膜瓣遮盖术。随访：病情稳定后出院，随访视力稳定情况、角膜上皮情况、角膜基质浸润情况、角膜厚度情况、角膜缘充血情况。
2.结果
除2例放弃治疗外，全部患者定期随访，遵医嘱用药，7例患者（7眼）病情稳定，1例复发。羊膜植片（4例）情况：4例均为基质浸润型，3例羊膜移植片未见排斥反应。1例术后病情仍在进展。结膜瓣（3例）情况：3例均为基质溃疡型，所有结膜瓣无张力，与角膜组织紧密贴合，新生血管长入结膜瓣。
3.讨论
分型的讨论：1999年Holland等对病毒性角膜炎进行分型，分为上皮型、基质型、内皮型[5]。我国目前病毒性角膜炎沿用Holland等分型方法，但是病毒性角膜基质炎我国尚无统一标准的临床分型，目前有Wilhelmus K R等将病毒性角膜基质炎分为基质坏死性和盘状角膜炎[6]。我国目前根据徐锦堂、孙秉基等分型方法[7]，分为：盘状角膜炎、神经营养性角膜溃疡、坏死型角膜炎。我们认为可分为：基质浸润型和基质坏死型。角膜损害位置的讨论：我们发现单纯疱疹病毒性角膜炎（基质型）主要累积角膜中央区域。由于角膜中央神经分支细，且位于角膜上皮层和浅基质层，病毒感染后角膜中央神经受损严重，造成朗格汉斯细胞（LC）及炎症细胞因子从前房及周边向角膜中央迁移。多次复发后，角膜基质处于失神经状态、角膜基质水肿，造成角膜上皮无法与基质形成有效粘连，造成眼表泪液分布异常。同时，由于角膜感觉异常，造成眨眼反射迟钝，加重角膜中央区泪液分布异常，导致角膜上皮坏死缺损，造成角膜基质暴露，加重病情。如此恶性循环，角膜处于炎症-眼表功能异常-无法及时愈合-加重炎症反应中[8]。手术治疗治疗的讨论：包括羊膜移植术和结膜瓣遮盖术。目前羊膜移植在疱疹病毒性角膜炎中的已经得到认可。最早报道羊膜在眼科的使用为Kim et al在对兔眼行羊膜移植手术。羊膜的基底面聚集大量炎症细胞，但是浸润的炎症细胞对羊膜的并未造成破坏，羊膜的结构仍然没有变化，且这些炎症细胞浸润羊膜基底层后不久发生细胞凋亡，羊膜基底膜中最常见的细胞为单核细胞和巨噬细胞，其次为T细胞中的CD4+和CD8+细胞亚群。Solomom et al等发现由于羊膜组织存在上皮层和基底层，上皮层为角膜上皮组织在溃疡区的生长提供支架和必要的营养物质，同时，基底层含有IL-1a、IL-1b、IL-2、IL-8、IF-r、TNF-a等细胞因子，可以抑制角膜溃疡区的炎症反应，同时还含有蛋白酶抑制剂成分，并且可以抑制炎症细胞对角膜组织的溶解。羊膜中的神经生长因子可以加速在神经麻痹性角膜溃疡的角膜溃疡愈合速度。HJ Chen et al等经过相关病例的研究分析认为羊膜在眼表有两种使用方式：patch：羊膜起到遮盖溃疡面，利于正常上皮生长，羊膜将在2周内溶解；graft：羊膜将被正常组织覆盖，并且逐渐透明化。羊膜移植可以增加角膜缘基底细胞的再生和扩张速度，并提高在眼表疾病中角膜缘上皮基底细胞的存活时间，这利于羊膜移植术后眼表的恢复。对于羊膜的细胞因子，有学者认为TGF-B和肝细胞生长因子可以在冰冻保存6个月的羊膜进行羊膜移植术后仍然存在于羊膜基质层且发挥促进角膜溃疡愈合的作用，而其他细胞因子，在保存的过程中逐渐丧失其活性，妊娠时间和因子活性呈负相关。对于结膜瓣遮盖术：在实行结膜瓣遮盖术时，需要将结膜下筋膜（Tenon囊）一起遮盖于病变部位，利用结膜下筋膜的纤维胶原纤维为角膜组织的愈合提供生物支架，同时由于结膜瓣含有血管和淋巴管，对于炎症因子和坏死细胞因子的运输，进一步加快炎症的吸收有良好作用[9-10]。本研究中，在药物控制病情进展的基础上，羊膜移植瓣和结膜移植瓣首先起到“药物储藏库”的作用。相对而言，对于缺少羊膜组织的机构是一种良好的手术方式。其原理如下：一方面，为角膜组织的愈合提供生物支架，另一方面，利用结膜的血管淋巴管，加快坏死组织的代谢，为角膜病灶提供修复因子。
4.结论
病毒性角膜炎作为目前致盲率最高的角膜疾病之一，影响人类生活质量。本研究发现，在诊断明确的情况下抗病毒药物和糖皮质类激素药物对此类疾病有效。在药物控制病情进展后，手术遮盖修复上皮缺损或者基质溃疡面对病情恢复有良好作用；同样，手术修复溃疡面后，药物仍需继续使用控制病情，预防复发。
【参考文献】
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基金项目：福建省自然科学基金项目（编号：2017J01280）
福建省科技创新联合资金项目（编号：2016Y9013）
论文作者:谢汤寿1,胡建章2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月27期
论文发表时间:2018/10/11
标签：角膜论文; 羊膜论文; 基质论文; 结膜论文; 角膜炎论文; 溃疡论文; 病情论文; 《心理医生》2018年9月27期论文;