1.湖南中医药大学 湖南长沙 410208；
2.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院中医 中西医结合科 湖南长沙 410013
【摘 要】目的：观察阳和汤治疗乳腺癌骨转移的临床疗效。方法: 选取在2013年3月~2015年3月期间于我院治疗的乳腺癌骨转移患者60例，随机平均分为2组，试验组的 30例患者使用口服阳和汤加减联合唑来膦酸治疗，对照组的30例患者仅使用唑来膦酸治疗，观察比较两组患者治疗后疼痛和活动度及骨转移灶的情况。结果: （1）治疗组在降低复发转移方面有效率高于对照组,但无统计学差异（P>0.05）;（2）治疗组活动能力改善情况优于对照组（P<0.05）;(3)治疗组卡氏评分改善情况优于对照组（P<0.05）；(4)治疗组疼痛评分改善情况优于对照组（P<0.05）(5)治疗组高钙血症及AKP改善情况优于对照组 ,但无统计学差异（P>0.05）。结论:阳和汤治疗乳腺癌骨转移有较好的临床疗效，值得推广应用。
【关键词】阳和汤；乳腺癌；骨转移；疗效
【中图分类号】R737.9;R285.5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0263-02
中医把乳腺癌归为乳岩。古代医家认为，乳腺癌早期常为肝气郁结，其后则出现气滞血瘀的症状，气血郁滞，久则生热，致阴毒旺盛，日久致气血虚衰中医把乳腺癌归为乳岩。西医学则认为：女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家1～2个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位。而通常情况下，恶性肿瘤晚期发生骨转移的比率高达20%~70%,其中乳腺癌是最常见的原发肿瘤。骨转移病理多为溶骨性破坏,出现顽固性骨痛、运动功能障碍、病理性骨折及高血钙症等症状,严重影响患者生活质量。因此止痛及提高活动能力成为骨转移癌治疗的主要问题[1], 现就使用阳和汤治疗乳腺癌骨转移患者的临床观察，分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取标准：①选取在2012年3月--2015年3月期间于我院治疗的乳腺癌骨转移患者60例，中医诊断：乳岩；参照朱文峰主编《中医诊疗术语证候部分》有关内容并结合临床拟定,符合阳虚寒凝型,主证: ①顽固性疼痛或运动功能障碍②以畏寒肢冷，胸胁、脘腹、腰膝冷痛喜温,肤色紫暗或苍白, ③舌淡胖，苔白滑，脉沉迟.以上符合主证并有2项以上次证方可诊断 西医诊断：①乳腺癌骨转移，诊断标准依据现有临床诊断标准；②均经CT、ECT、MRI或X线片证实有骨质破坏病灶，入院前2月没有经受过药物治疗、放化疗；③了解并自愿加入临床研究，坚持完成整个治疗过程的。④20岁<年龄<70岁⑤预计生存期>2个月.⑥卡氏评分>30分.排除标准：①患有其他癌骨转移，各种疼痛性疾病的患者；②传染病、遗传病、药物过敏者。将所选患者随机均分为试验组和对照组，试验组的患者共30人，年龄：28—68岁，平均年龄为：(57.53±11,46)岁，对照组患者共30人，年龄：31—69岁，平均年龄为：(58.33±10.96)岁。所选30例患者均为女性。两组病例的基线特征比较,各项情况均经统计学检验,p值均大于0.05.说明两组病例在一般资料方面的差异无统计学意义,提示两组随机选择性好,具有可比性。
1.2 研究方法
对照组仅使用唑来膦酸4mg(江苏正大天晴药业有限公司)合0.9%生理盐水100ml静滴，时间≥15分钟，4周一疗程[1]。连续使用2月.试验组使用阳和汤加减联合唑来膦酸治疗，具体药味如下：熟地35g，肉桂 12g，麻黄 12g，鹿角胶( 烊化)20g，白芥子10g，姜炭 5g，生甘草 10g，骨碎补20g，狗脊20g，川断15g。服法：水煎服，一日一剂，每剂两次，每次200ml，
1.3观察指标
1.3.1安全性观察
观察患者有无发热、肌痛等表现观察血常规、尿常规、大便常规检查,于治疗前后各检查一次,治疗期间每半月至少检查一次,出现异常时增加检查次数。肝功能、及肾功能、于治疗前、后个检查一次,治疗期间每月检查一次,出现异常后需及时复查,详细记录病人的毒副作用。
1.3.2疗效观察
（1）骨转移灶变化情况治疗前1周内及治疗结束后4周、8周分别复查X线进行评价疗效；
（2）活动能力评定：活动能力分为4级： 0级:活动自如;I级:活动受限;II级：活动明显受限;III级：完全不能活动治疗前后分别对活动能力进行评定,比较治疗前后活动能力的变化情况
（3）生存质量评定:按卡氏评分标准[2]评定,在治疗前后分别评测一次；
（4）疼痛评定：疼痛分级按WHO疼痛程度分级标准:
0级:无疼痛;I级:有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠不受干扰;II级:疼痛明显不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰;III级:疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严重受干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。治疗前后用疼痛分级分别评定
（5）血清钙浓度的评定：治疗前后分别测定校正血清钙浓度；
1.4疗效评定标准
1.4.1骨转移灶的疗效评价：按WHO关于转移癌疗效评价,标准分为4级[3], I级:完全缓解,
所有病灶完全消失至少4周; II级:部分缓解溶骨性病灶的体积部分缩减或溶骨性病灶的钙化或肿瘤病灶的密度减少,至少4周；III级: 稳定病灶无明显变化,至少在治疗开始8周后评价；IV级：进展转移灶体积增大或出现新病灶。
1.4.2活动能力疗效评价：显效：活动能力提高2级及级以上者,；有效：活动能力提高1级者；无效：活动能力未提高或减弱者。
1.4.3生存质量疗效评价：卡氏评分增加大于10分者为提高,减少大于10分者为将低,增加或减少不足分者为稳定。
1.4.3血清Ca++、AKP浓度值正常血清Ca++浓度为2.5 ~ 3 mmol / L,正常血清AKP值: 200 ~1500mmol/L。
1.4.4疼痛显效:疼痛分级标准下降两级者。有效:疼痛分级标准下降一级者。无效:疼痛分级标准无下降或上升者。
1.5 统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件分析两组治疗结果的数据，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，其组间差异P<0．05，具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
由表1中数据示，试验组的15例患者里，7例有效，4例显效，4例无效，总的治疗有效率为73.33%；而对照组的15例患者里，6例有效，2例显效，7例无效，总的治疗有效率为53.33%，由此，试验组的总有效率显著高于对照组，其间差异(P<0．05)，具有统计学意义，详见表1。
2.3 治疗的可靠性和安全性
两组所有患者在整个治疗前后行血、尿常规,并查电解质、肝肾功能及心电图等检查，治疗过程中，试验组仅1例患者有轻微发热情况，但未经处理，24h内可恢复，无其他特殊不适，无药物过敏，毒副反应，无烧伤，烫伤等，各项检查亦无其他不相关异常。
3 讨论
早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征：1、乳腺肿块；2、乳头溢液；3、皮肤改变；4、乳头、乳晕异常；5、腋窝淋巴结肿。然而早在中国古时候就有了乳腺癌的相关记载：《难经?十四难》“损其肺者，益其气。损其心者，调其荣卫。损其脾者，调其饮食，适其寒温。损其肝者，缓其中。损其肾者，益其精”。明代《外科正宗》言:“初如豆大，渐若棋子，半年一年，二载三载，不痛不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆栗，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者如泛莲，疼痛连心，出血则臭，甚时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”直观描述乳岩日积月累、因虚致实、虚实夹杂的发病过程。并有相关病机阐述：《金匮要略?妇人杂病脉证并治第二十二》言: “妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”揭示妇女病以“因虚”—气虚血少、“积冷”—久积冷气、“结气”—气机郁结为基本原因，“经络凝坚”—血瘀痰阻是病理结果。分析乳岩的病理机制，因情志失调者，是肝气疏泄调达不力在前，肝郁犯脾，气滞血瘀，痰浊内生，痰瘀互结为病在后; 因饮食所伤者，是脾胃不健在前，饮食所伤，滋生痰湿，阻塞经脉在后; 因冲任不调者，是肝肾不足在前，冲任失调，气血失和，瘀血阻络在后，互为因果，更虚更实，恶性循环。早期常为肝气郁结，其后则出现气滞血瘀的症状，气血郁滞，久则生热，致阴毒旺盛，日久致气血虚衰形成乳岩。治法治则也很丰富：在性别上强调女子以肝为先天，调理脾与肾随时照顾肝气、肝血与肝经、经与带，注意“因虚、积冷、结气”；加强或者加入温肝，疏肝，调气药物以辅助之。男子以肾为先天，调理脾肾时重视肾之阳气、阴精的调护，加强或者加入温补心肾阳气，畅经脉，通营卫药物以辅助之。针对辨证所属脏腑、经络选择相应药物加入阳和汤中以强化其功用而补其不足。可根据在阳气虚基础上的寒、痰、瘀偏向所在腰以上、腰腹部、腰以下；太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴肝、少阴肾；调整阳和汤中方药比例，如麻黄、肉桂、炮姜；以加强其温散作用。现在临床上选用阳和汤治疗，疗效显著。阳和汤为清代名医王洪绪[1]所创立，主张“阳和通腠，温补气血”。方中熟地与鹿角胶相配伍，以益精血，助阳气，补肝肾，共为君药；配以肉桂、炮姜温阳散寒而通利血脉，为臣药；佐以麻黄辛温散寒，发越阳气，开泄腠理；白芥子善消皮里膜外之痰；因筋骨病痛病机在于肾，方中加用狗脊、川断和骨碎补几味药,有利于发挥温养肾脏、通络补骨的功效;甘草调和诸药。 全方具有温阳补血、散寒通滞之功效，主治一切阴疽，可化阴凝而使阳和。 全方配伍精当合理，乳腺疾病，多不红不脓不溃，起病较慢但迁延日久不愈，中医外科辨证属疮疡之阴症范畴，不论乳腺增生、浆细胞性乳腺炎、慢性乳腺炎、乳腺癌术后、 男性乳房发育症等疾病， 在疾病发展的不同阶段，都可表现为局部漫肿、疼痛、神疲乏力、身困体倦、畏寒肢冷、皮色不变、口中不渴、舌淡苔白、脉沉细等症状，其病机为阳虚寒凝。《素问?生气通天论》言: “阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“人身各处，但凡一处阳气不到便是病。”“阳气失于敷布，阴寒得以凝聚是肿瘤的基本病因病机[2]。西医认为，恶性肿瘤起因于免疫系统功能障碍或崩溃。统而言之，肿瘤以正气虚弱为本，病邪结聚为标。方中熟地温补阴血，益精填髓；鹿角胶温肾阳，益精血，二药合用，温补肾阳。正所谓善补阳者，当以阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷，阳气生化的物质基础充足，则温阳之功可速达。肉桂入血分而温经散寒，温通血脉；白芥子辛温宣通，温化寒痰，通络散结；麻黄辛温宣散，发越阳气，开肌腠，散寒凝，生甘草则起到调和诸药的作用，四味合用可辛温通经及温阳解散寒凝痰滞之功效。上述两组药物相互配伍，扶正与祛邪兼顾，扶正而不滞邪，祛邪而不伤正，温养阳气而不伤阴，填补精血而不留痰瘀，散寒而不耗气散血，用于阴痰阻隔气血，郁滞经络，病变部位漫肿不红，坚硬如石之阴疽类疾患[3]。在这次临床试验研究中，试验组的临床疗效显著高于对照组，症状积分小于对照组，其间差异(P<o．05)，是具有统计学意义的。本病的中医治疗研究目前较少，但是从本次乳腺癌骨转移的临床研究中总结可得：使用阳和汤治疗乳腺癌骨转移有很好的临床疗效，能提高临床有效率，改善患者的生活质量，提高生存期，并且该治疗方式安全、无副作用、无创、使用简便，能很好地缓解患者的临床症状，降低不适感，而且患者的依从性好，临床适用性强，可以推广应用于临床。
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论文作者:李阳1,2,黄立1通讯作者,龚辉1,张慧1,王云启2
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
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