【摘要】 目的：对髋关节置换术后的主要并发症进行综述。方法：针对今年来国外数据库的文献进行研究，总结髋关节置换术后的主要并发症。结果：髋关节置换术后的主要并发症有假体周围感染、血管栓塞、假体脱位、假体松动、假体周围骨折、异位骨化、血管神经损伤、下肢不等长等。结论：临床医师应熟悉髋关节置换术后主要并发症，掌握治疗方法。
【关键词】 髋关节置换术;并发症;综述
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0006-03
人工髋关节置换术是治疗髋关节周围严重疾患包括创伤与骨病的非常有效的治疗手段，越来越多的被临床医师和患者接受，并已经成为某些疾病的标准手术方式[1]。髋关节置换术能有效地解决疼痛，恢复髋关节功能，提高生活质量，并可避免原有手术方式导致的如骨折内固定后不愈合、髋关节融合后活动障碍等情况。尽管随着临床医师技术和假体设计的进步，该手术并发症有降低趋势，但术后仍可能发生多种并发症，主要有假体周围感染、血管栓塞、假体脱位、假体松动、假体周围骨折、异位骨化、血管神经损伤、下肢不等长等[2]。如何有效地诊断、预防和治疗术后并发症，尤其是防治主要并发症一直是临床医师关注的焦点。目前对髋关节置换术后并发症的研究逐渐深入，某些未被重视甚至忽略的并发症如内收肌群挛缩等，开始被重视。本文就髋关节置换术后主要并发症做一综述。
1.假体周围感染
髋关节置换术后假体周围感染可能对患者带来灾难性后果，也是临床医师面临的最棘手的问题之一。据文献报道，初次髋关节置换术后假体周围感染的发生率为0.5%～16%，感染的细菌源来自血源性或手术切口本身的污染。而行髋关节翻修手术后假体周围感染的比例则可上升至32%[3]。髋关节置换术后假体周围感染，不但会增加患者的治疗费用，还会明显提高患者致残致死率，极大的影响髋关节置换患者的恢复。
预防：合理有效的术前预防措施是降低髋关节置换术后假体周围感染的前提。术前预防中，最重要的是合理的选择和预防性使用抗生素。全身情况和局部情况的准备也是必须的。术前加强营养，增强全身免疫力，改善心肺功能，有效的治疗基础疾病，调控血压、血糖在较为合理的状态，等能够有效减少术后感染的可能。确保手术范围内皮肤情况的完好是重要因素之一[4]。另外，术中严格无菌操作、减少手术时间、减少术中失血等因素也可以降低髋关节置换术后假体周围感染的发生率。术后正确的伤口换药、及时拔出引流条、增加全身营养、积极功能锻炼、避免吸烟等不利因素也是降低髋关节置换术后假体周围感染的手段。
治疗：一旦生感染，早期及时的诊断是治疗的关键。髋关节置换术后，需常规观察患者伤口、血象、体温等，如出现伤口异常疼痛、红肿、分泌物，伴有全身症状如寒战、体温升高、血象异常等情况，尤其是C-反应蛋白升高[5]，则应密切怀疑伤口感染；如果以上检查不能确诊感染，应及时进行关节液穿刺及伤口分泌物的涂片及培养，以明确诊断指导治疗。这是诊断为髋关节置换术后假体感染的最重要的诊断标准[6]，虽然可能因为取样等原因存在一定标本污染造成假阳性的可能，但只要怀疑为感染，必须立即处理。
髋关节置换术后假体周围感染早期的处理方法有局部换药，伤口清创，负压引流等处理，目的都是消除病灶，清除致病菌，尽可能保护髋关节假体。但是也有学者认为，术后超过三周内的伤口感染，即便及时做了清创手术，如不去除髋关节假体，仍存在较高的深部感染可能。有学者报道按上述治疗方案，仍有高达63%的患者后期存在严重感染，不得不进行多次手术治疗[7]。髋关节置换术后假体周围感染进一步加重后，只能选择清创后髋关节翻修术或清创后髋关节融合术等治疗。但髋关节融合代价较大，一旦行关节融合，患者将永久丧失髋关节活动功能，为以后日常生活带来诸多不便，因此绝大多数患者不能接受该手术。髋关节感染清创后翻修可根据情况行一期翻修或二期翻修。其中，如果髋关节置换术后周围的软组织情况较好，病原菌并非为多重耐药菌，能够选用敏感的抗生素治疗或经规范应用抗生素治疗有效，且全身情况好、没有严重的并发症，可考虑行一期翻修。但目前临床常规接受的是清创后二期翻修术[8]。相比一期翻修，二期翻修虽然需要治疗的时间较长，手术次数较多，按有疗效更明确、复发率更低等优点。第一次手术取出髋关节假体，彻底清创，再应用抗生素骨水泥做成股骨近端形状，维持关节形态，必要时可根据手术情况放置冲洗管进行关节腔冲洗。待确定感染控制后，如多次细菌培养阴性，血象、C-反应蛋白正常，伤口均布情况良好时，再行第二次手术清创、取出旷置物，植入新的髋关节假体。一般来说，经过上述处理，可以确保手术的成功率。有学者报道，髋关节置换术后假体周围感染经上述治疗，可达到90%以上的治愈率。[9]因此，部分学者认为，髋关节置换术后假体周围感染治疗的金标准是二期翻修术。
2.血管栓塞
髋关节置换术后可能发生深静脉血栓也可能诱发脑血管栓塞。脑血管栓塞多由于患者本身即有血液流动缓慢，血液高凝状态，髋关节置换手术前后因疼痛、麻醉等引起的血压急剧改变等因素诱发。有学者报道，约有6～11%多少的病人在髋关节置换术后发生不同程度的脑血栓，有些患者无临床症状，部分患者会因严重脑梗引起偏瘫甚至危及生命[10]。较脑血管栓塞更常见的血管栓塞是患肢深静脉栓塞，这可能是髋关节置换术后最危险的并发症之一。其诱发原因也与手术前后血液呈高凝状态、血流缓慢等因素有关，而手术造成的静脉内膜损伤，也是引起深静脉血栓的原因之一。髋关节置换术前采取合适的干预措施是减少髋关节置换术后血管栓塞的最佳手段。除常规的调整全身情况外，目前比较统一的认为是常规应用口服药物利伐沙班，疗效优于应用肝素等传统抗凝剂[11]。即使在髋关节置换术前系统及时应用了抗凝药物，术后仍需要密切观察是否出现下肢静脉血栓。术后需密切观察临床症状和体征，如患者出现高相关情况，怀疑出现静脉栓塞，需进行对比静脉造影、血管超声多普勒、血液流变学、凝血四项与血栓组套等检查等[12]。诊断为静脉血栓后，应立即应用足量的抗凝及溶栓药物，这是治疗下肢深静脉血栓的最基本措施。同时，合适的下肢功能锻炼，尽早进行下肢的被动、主动功能锻炼、踝关节“泵”式训练，早期有保护下的下床活动等均可以改善症状。另外，髋关节置换术后也可能发生肺栓塞，其发生率约为2%，其中的大部分是临床无症状或仅有轻微症状的肺栓塞。有研究表明，约70%确诊为肺栓塞的患者存在无症状性的下肢深静脉血栓，其原因可能是因为下肢静脉较粗，小的血栓栓子不会完全栓塞股静脉等血管，而脱落后随血液循环进入肺循环的毛细血管，则可能发生完全阻塞肺部毛细血管而引起肺栓塞[13]。
3.假体脱位
假体脱位是全髋置换术后较为常见的并发症之一。髋关节置换术后假体脱位会对患者造成严重的二次伤害及心理创伤，大大加重患者的身体及经济负担，影响正常恢复过程。具统计，初次髋关节置换术后脱位的几率为2%以上。能造成髋关节脱位的因素有很多，目前主要考虑手术本身、假体设计、搬运失当、不正确的功能锻炼及活动、软组织失衡、外伤等因素。采用后外侧手术入路进行手术的，因为手术操作需要对外展肌群等维持关节稳定的肌肉进行切断，同时也对关节韧带结构及关节囊造成严重破坏，因此，与前卫侧入路而言更容易出现术后的髋关节脱位。有报道称，后外侧入路引起脱位的风险是前外侧入路的3.5倍[14]。而髋关节置换手术如果导致股骨偏心距(即股骨头的旋转中心点至股骨中线距离)减小,会使股骨较术前更加靠近身体中线,引起髋关节的活动范围较前术前减小，并使髋关节周围的软组织肌力不对称,也可能导致术后髋关节脱位。术中髋关节假体安放的位置是不是合理，有没有保持正确的外展、前倾角度也是脱位的原因之一。目前，有些临床学者注意到，软组织失衡，如严重的内收肌挛缩可能导致髋关节脱位[15]。但这方面研究较少，可进一步研究。治疗方面，少数病人仅需进行麻醉下手法复位及复位后持续牵引也可达到治疗脱位的目的，但长期牵引容易造成下肢僵硬、活动障碍、静脉血栓等。因此，髋关节翻修术被认为是脱位后治疗的标准手术。一般选用较大型号的假体进行手术，并注重修复软组织链，在假体后部增加聚乙烯后唇的装置，在进行脱位患者治疗时能够有效降低手术时间，提高疗效，且能保证髋关节假体较高的生存率。
4.假体松动
髋关节置换术后假体松动容易引起髋关节周围疼痛、髋关节活动受限，影响治疗效果，也是髋关节置换术后翻修的主要原因之一。目前普遍认为，髋关节置换术后假体松动的主要原因有感染、骨吸收溶解、磨损颗粒影响有关，也和手术技巧、假体设计等因素相关。临床报道，最新的骨水泥技术，与早期第一、二代骨水泥相比，可以有效增加假体柄与股骨髓腔接触面的稳定，能够减少术后假体松动的可能。但是仍有大量的临床医师认为，骨水泥型假体有其局限，骨水泥仅能固定与之接触的骨质，且骨水泥凝固时的高温可能破坏表层骨质与深层骨质的连接；随着术后患者活动，假体受到旋转、剪切等力学因素影响，可能需要在髓腔能进行自适应，如这一应力足够大，骨水泥固定的骨质有可能脱离髓腔，反而造成更严重的失稳和松动[16]。因此，越来越多的学者采用了表面多孔的生物型假体，早期在多种应力作用下可给股骨柄假体微动的空间，以便假体柄获得最优的位置消除应力等因素的影响，待髓腔内新生骨生成，长入假体柄表面的孔后，骨质与假体柄一致可获得更高的稳定性。髋关节置换术后假体磨损会造成磨损颗粒堆积，往往堆积于股骨距内侧，即关节腔最低点。这一位置由于髋关节假体植入后应力遮挡（原股骨近端内侧由于上身压力作用骨皮质较厚，但置换后垂直压力消失，而改为股骨髓腔对假体柄的压力代替，因此出现应力遮挡）等作用，近端易出现骨质疏松。磨损颗粒和骨质疏松共同作用，引起近端骨质溶解，出现松动。采用陶瓷对陶瓷的假体，可以有效减少磨损颗粒的出现，减少近端骨溶解，预防松动。有学者比较了陶瓷头-陶瓷衬垫和金属头-聚乙烯衬垫假体的磨损及骨溶解情况，进行了较长时间随访，认为应采用陶瓷头对陶瓷假体。出现髋关节置换术后假体松动，唯一的治疗方法是进行翻修手术，选用大号的假体进行翻修手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有学者报道针对无菌性松动的翻修术，较初次置换而言手术难度没有增大，重点需要重建软组织稳定，翻修后的有效率与初次手术相比无明显变化。翻修术后的治疗方面应重视骨质疏松的预防，临床研究表明，针对翻修手术，双磷酸盐能有效抑制骨溶解，长期应用可预防髋关节假体松动的发生。
5.其他并发症
还有一些其他常见的并发症，如异位骨化、双下肢不等长、假体周围骨折、坐骨神经损伤等。
异位骨化 是由于髋关节置换术后髋关节周围软组织内新骨异常生长引起，往往造成关节强直，活动障碍。在行髋关节置换手术时进行股骨距截骨，部分骨颗粒可能存留在软组织内，这部分骨颗粒有诱导成骨作用，造成异位骨化的发生。有学者针对高危人群如强直性脊柱炎患者采取一次性放疗等方法[17]。
双下肢不等长 术前患肢短缩严重的患者，尤其如先天性髋关节脱位、强直性脊柱炎等情况，即使进行了术前牵引，也不能确保术后双下肢完全等长。术中可通过采用加长的假体等避免该情况出现[18]。
假体周围骨折 有学者认为，局部骨质疏松、假体安装力线不满意及手术中的粗暴操作是引起髋关节置换假体周围骨折主要原因。常用的治疗方法有应用环抱器、钛缆、钢丝捆绑，加压接骨板固定等[19]。
坐骨神经损伤 髋关节置换术至坐骨神经损伤常见的原因有，术中手术器械压迫、术后出血局部血肿压迫，强行复位髋关节也可能造成坐骨神经损伤。髋关节置换术前，术者应做好术前准备，熟悉坐骨神经神经的解剖，采取合适的手术入路，术中合理应用手术器械，避免坐骨神经损伤的发生[20]。
总结：目前，髋关节置换已经成为比较成熟的技术手段。对髋关节置换常见并发症的研究已经非常深入。但是对少见并发症，如髋关节置换术后内收肌群挛缩则无相关研究，应在此方面进行探索。
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论文作者:孟林
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第34期
论文发表时间:2018/1/6
标签：关节论文; 术后论文; 假体论文; 手术论文; 并发症论文; 患者论文; 栓塞论文; 《医药前沿》2017年11月第34期论文;