农民工医疗保险：模式比较与制度创新——基于11个城市的政策考察，本文主要内容关键词为：农民工论文,医疗保险论文,制度创新论文,模式论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在城乡一体化进程加速和劳动力跨区域流动日益频繁背景下，切实解决农民工医疗保障问题十分必要。本文以北京、上海、深圳、大连、天津、珠海、南京、武汉、杭州、青岛、成都11个农民工比较集中的城市为例，通过分析比较农民工医疗保险的现状，研究农民工医疗保险模式如何选择、相关的制度内容如何设计和完善等问题。
1 农民工医疗保险的实施现状及主要模式
本文所谓农民工医疗保险是指农民工所在务工地建立和实施的防范农民工疾病风险的保障制度，属于城镇医疗保险，不包括新农合。
1.1 农民工医疗保险实施概况
2006年以前，我国一些城市例如珠海(2001年)、上海(2002年)、成都(2003年)、深圳(2003年)、北京(2004年)，已经出台实施了农民工医疗保险政策。2006年3月，国务院出台《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)，2006年5月，劳动和社会保障部发布《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，提出“以省会城市和大中城市为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作”。自2006年，劳动和社会保障部开始推进农民工参加大病医疗保险的专项行动，各地先后制定了相应的农民工医疗保险办法，在农民工医疗保险方面进行了积极的探索。2008年是农民工参加医疗保险专项扩面行动的最后一年，目前农民工的参保人数已达到4000万以上①。
1.2 当前农民工医疗保险的主要模式
各地的农民工医疗保险政策不尽相同，从不同的角度可以作出不同的分类。从制度的覆盖对象和保障项目范围这个角度，农民工参加的医疗保险模式可以分成三类：
(1)综合保险模式
该模式以上海和成都为代表。2002年上海市颁布《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，并在2004年修订后重新发布。成都市2003年3月发布了《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》。两城市综合保险模式的覆盖对象除了农民工之外，还包括其他外地从业人员或非城镇户籍从业人员，覆盖范围包括工伤、住院医疗和老年补贴三种主要项目。
(2)农民工医疗保险模式
该模式针对农民工群体设立，在运行上独立于城镇职工基本医疗保险，但在内容上参照城镇职工基本医疗保险办法。从名称来看，珠海等地称为“农民工大病医疗保险”，杭州称为“农民工大病住院基本医疗保险”，北京、大连则称为“农民工医疗保险”、“农民工基本医疗保险”。
从覆盖范围看，这种模式又分为：以珠海等地为代表的大病保障模式或住院服务模式，其特点是保大病，覆盖范围只包括住院服务和特定门诊病种；以深圳为代表的深圳模式，覆盖范围既包括住院服务和特定门诊病种，又包括门诊服务。
(3)参加城镇职工或居民基本医疗保险
部分城市例如武汉市，目前没有专门的农民工医疗保险办法，根据《武汉市农民工参加医疗保险实施意见(试行)》规定，“用人单位应按照《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，为农民工办理基本医疗保险和大额医疗保险，农民工按规定建立基本医疗保险个人账户，享受由基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金支付的医疗保险待遇”。
很多城市在建立农民工医疗保险模式同时，规定农民工可以参加当地城镇职工基本医疗保险，例如《深圳市社会医疗保险办法》规定，“鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险”、“鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险”；《天津市农民工医疗保险办法》规定，“用人单位与农民工凡是建立稳定劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险”。
从当前农民工参保情况看，主要是参加专门的农民工医疗保险模式和综合保险模式，参加城镇职工基本医疗保险人数较少。
2 农民工医疗保险制度内容比较分析
鉴于农民工参加城镇基本医疗保险人数较少，本部分重点分析农民工医疗保险模式和综合保险模式的内容，主要选择保险对象及其资格条件、筹资机制和待遇给付三项核心要素进行比较分析。
2.1 保险对象及资格条件
从11个城市农民工医疗保险覆盖对象看，大部分城市规定的参保对象是外地农民工，一部分城市规定的参保对象包括本地农民工，例如成都、武汉等。另外，个别城市，例如上海、北京、成都等把家政服务人员排除在制度之外；从资格条件看，各地大都把与当地用人单位形成稳定劳动关系②作为参保的条件，尤其是在农民工可以参加当地城镇职工医疗保险的城市，“稳定的劳动关系”更是一个充分条件。个别地区把农民工参加城镇企业职工基本养老保险作为参加当地城镇职工医疗保险的前提条件。例如青岛市规定，外地农民工参加青岛城镇企业职工基本养老保险的，参加《青岛市城镇职工基本医疗保险》；未参加青岛城镇企业职工基本养老保险的，执行单独的农民工医疗保险办法。
2.2 筹资机制
主要从缴费责任、缴费基数、缴费比例以及账户建立等方面比较分析(见表1)。
(1)缴费责任：从11个城市看，缴费责任分两种，一是单位和个人双方共担模式，一是单位缴费而个人不缴费模式。多数城市采用单位缴费、个人不缴费原则；实行综合保险模式的上海和成都的缴费责任不同，上海市个人不缴费，成都市则规定个人要缴费。当然，农民工参加当地城镇职工基本医疗保险要履行个人缴费责任。另外，南京规定农民工要缴纳大病医疗互助保险费。
(2)缴费基数和缴费费率：从11个城市看，单位缴费和个人缴费基数基本是按照当地上年职工平均工资的一定比例来确定，但有例外，例如，杭州市以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数，深圳则实行固定缴费机制。从缴费费率看，各地的费率不尽相同。
(3)基金账户：从11个城市看，农民工参加当地城镇职工基本医疗保险，都按照城镇职工医疗保险的规定建立统筹账户和个人账户；农民工医疗保险模式大都不建立个人账户，单位缴纳的保险费作为农民工医疗保险统筹基金或大病医疗保险基金；上海和成都的综合保险模式建立了个人账户。深圳市则规定：综合社会保险建立个人账户，住院医疗保险和农民工医疗保险(深圳市农民工可以参加三种保险模式中的一种)个人缴费一部分进入社区门诊统筹基金和调剂金，其余进入大病统筹基金。
2.3 医疗保险给付
主要从起付线、封顶线、共付比例以及给付期限等方面分析。
(1)起付线：从11个城市的农民工医疗保险起付线设定看，一般与就诊的医疗机构等级相联系，但个别城市如上海、北京等则规定一个相对固定的起付标准。从起付线金额看，不同的地区有差别，上海、北京、成都、天津等地较高，上海、北京分别为1500元和1300元，天津一、二、三级医院的起付线分别为800元、1100元和1700元，成都市一、二、三级医院的起付线分别为998元、1596元和2395元；其它城市的起付线根据不同医疗机构等级一般在100～800元之间。另外，天津、珠海等地还规定了门诊大病的起付标准(见表2)。
(2)封顶线：从11个城市的农民工医疗保险封顶线设置看，一般按照上年度本市职工平均工资水平确定，个别城市还把封顶线与个人缴费期限挂钩，具体金额从几万元至十几万元不等。深圳市除了住院费用的封顶线外，还规定了门诊费用的封顶线；北京、天津、青岛等地还规定了大额医疗互助金年度最高支付限额(见表3)。
(3)共付比例：从起付线以上封顶线以下共付比例看，个人支付比例一般在10％～20％不等，北京、深圳、大连等城市的共付比例与就诊医疗机构等级挂钩；北京、南京还实行分段计算方式(见表4)。
(4)给付期限：从11个城市农民工医疗保险制度看，综合保险模式和专门的农民工医疗保险模式，都是保当期，农民工与用人单位解除劳动关系或停止缴费后，医疗保险待遇也随之停止；农民工参加当地城镇职工医疗保险的，按照当地职工医保的规定期限享受保险待遇。
2.4 现行农民工医疗保险制度的共同点
从11个城市实施的农民工医疗保险制度内容看，除了参加当地城镇职工基本医疗保险模式外，各地的具体规定尽管不尽相同，但一些共同的原则为大多数地区所采用，包括：
一是保大病。当前农民工医疗保险制度设计基本都以保大病为基本目标，上述11个城市，除了深圳市保障门诊服务外，其他城市只覆盖住院服务和门诊特殊病。
二是保当期。现行的农民工医疗保险模式，规定在劳动关系存续和缴费期间，农民工才能享受医疗保险待遇，一旦解除劳动关系和停止缴费，便不再享受待遇。
三是独立运行，统筹范围窄。当前专门的农民工医疗保险和综合保险在运行上大多与城镇职工医疗保险相分离，仅在农民工内部进行风险分散和费用共担。在缴费机制、筹资水平、待遇水平等方面也与城镇职工基本医疗保险差异较大。
四是用人单位缴费为主，个人不缴费或缴费较少，不建个人账户。除上海、成都、深圳少数城市外，农民工医疗保险大都实行个人不缴费、不建个人账户。
3 农民工医疗保险制度创新的建议及路径选择
3.1 农民工医疗保险模式的设计和选择
前述三种医疗保险模式，构成当前农民工医疗风险防范的“安全网”。鉴于缴费标准高、农民工收入水平低等因素，农民工参加当地城镇职工基本医疗保险的人数不多，参保的单位也不多，参保较多的为综合保险和专门的农民工医疗保险模式，其中农民工大病医疗保险也是当前推进农民工医疗保障的重点。
从长远看，让农民工享受与城市居民同等待遇，将其纳入国家统一的基本医疗保障体系，是最终方向和目标，但当前条件还不具备。因此，农民工医疗保险制度的构建，既要坚持权利平等、制度统一的基本发展方向，又要从农民工的务工特点、医疗保险需求和收入状况出发，按照“分类分层”、广覆盖、可持续、可衔接等原则，逐步解决和实施。
对于已经市民化的农民工，即那些在城市工作相对稳定、有固定住所并将长期在城市工作的农民工，建议以纳入当地城镇职工或居民基本医疗保险体系为主，打破户籍界限，为其提供与城镇居民同等的医疗保险；而对于那些季节性农民工和流动性农民工，实施专门的农民工医疗保险模式，保障其基本权益。当前应以建立农民工大病医疗保险为重点，扩大覆盖面、完善制度内容。
3.2 完善农民工医疗保险制度相关内容的建议
(1)扩大医疗服务覆盖范围，从现行的只保大病扩展为既保门诊又保住院
现行农民工医疗保险，以防范大病风险为基本目标，主要覆盖住院服务与特定门诊病种(深圳方案同时覆盖住院和门诊服务)。这种规定有利于解除农民工“生大病”的后顾之忧，但另一方面，农民工特殊的年龄结构使其医疗需求以解决日常小病风险为主，现行制度设计没有充分考虑这一特殊性。
深圳市上世纪九十年代农民工医疗保险运行经验表明，农民工不愿参加保费太高的城镇职工基本医疗保险，也不愿意付出工资的2％参加住院保险；即便筹资比例降到1％，还是不愿意参加住院保险。深圳“布吉模式”③则向我们提供了更好的正面案例：它的筹资水平很低，但是覆盖范畴却包括门诊和住院两类服务。“布吉模式”满足了劳务工年纪轻、大病少的情况，实施20年来，深受外来工和企业的欢迎，获得了极大的成功。所以，当深圳市2005年推出根据“布吉模式”经验设计的新方案时，出现农民工“排队买保”情形，提示农民工对于医疗服务价格的敏感性要远高于对医疗服务质量的敏感性。
据此，建议把农民工医疗保险覆盖范围从保大病扩展为既保住院服务，又保门诊服务，这样才能提高其卫生服务的可及性，达到应有的制度效果。
(2)扩大统筹范围，实现农民工大病统筹基金与城镇职工医保统筹基金的统筹使用
从当前农民工医保统筹基金的来源看，主要由用人单位以当地职工平均工资为基准，乘以一定比例，确定缴费基数，然后依照规定的缴费比例缴费构成。如前所述，由于独立运行和统筹范围窄，可能导致对疾病风险的分担能力不强。农民工大病统筹基金与城镇职工医保统筹基金统筹使用，有利于制度的平稳、可持续运行。
(3)建立农民工医疗个人账户，并实行灵活弹性的个人缴费机制
个人账户的积累性和门诊、自主购药的支付功能，有利于促使农民工患病时及时到定点医院和药店进行门诊治疗和购药。现行农民工医疗保险模式大都实行个人不缴费不建个人账户，这种设计表面上为农民工节省了开支，实则降低了医疗保险的制度效应。因此，应设立农民工医疗个人账户。同时，基于农民工收入低和流动性强的特点，建议为农民工建立“弹性”的医疗保险缴费制度。这种基于个人账户基础的“弹性”制度的基本内容包括：①个人账户由个人缴费部分和单位缴费部分的一定比例构成，账户可随农民工流动时转移；②缴费基数、费率或缴费额可在规定范围内自主选择；③缴费方式灵活。
(4)降低农民工医疗保险费用支付的起付线，适当降低共付部分个人支付比例
如前所述，各地住院费用的起付标准整体上偏高、共付部分个人承担比例也较高，兼之需要自己承担门诊费用，这对于收入较低的农民工而言无疑仍是沉重的负担。建议各地根据实际和农民工的收入水平确定合理的起付标准，并实行不同级别医疗机构适用不同的起付标准；在共付率的设置上，建议适当降低农民工个人的支付比例，并应体现不同级别医疗机构、不同费用段共付率的差异。
3.3 农民工医疗保险建设中的制度衔接和转换
多层次医疗保险制度之间的有效衔接，在我国城乡一体化进程加快和城乡人口流动越来越频繁的背景下，已成为咎待解决的问题。现行农民工医疗保险方案，大都回避了相关的制度衔接问题，形成了农民工医疗保险制度与其他医疗保险制度之间的分割以及地区之间的分割，这种分割将带来潜在的转制风险以及要承担相应的转制成本。需要重点研究解决的制度衔接和转换包括：
(1)农民工医疗保险与城镇职工基本医疗保险之间的转换和衔接
上述11个城市的农民工医疗保险办法或意见，除珠海、深圳、成都、天津等少数城市外，都没有涉及农民工医疗保险与城镇职工基本医疗保险之间的转换和衔接问题。从目前少数地区对该问题的探索看，主要是通过折算参保年限和补交保费差额的方式实现衔接。可行的思路为：由现行农民工大病(住院)医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户。各地应根据实际，确定科学合理的年限折算比例和保费补缴比例。
(2)农民工地区之间流动时的医保关系转移和接续
第一，在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医保关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人账户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
第二，在建立个人账户模式下，建议为进城农民工办理具有个人产权性质的“医疗保障卡”，通过建立信息联网，使农民工转移到异地时，只须办理一次医疗保险登记，就可不间断地对社会保险缴费进行记录、接续、转移，并实现个人账户跨地区转移使用。
注释：
①数据由作者根据各省发布的农民工医疗保险参加人数汇总而得。
②稳定劳动关系是指用人单位与农民工签定一年期限以上(不含一年)劳动合同或形成一年期限以上(不含一年)事实劳动关系。
③为保障外来务工人员的基本医疗需求，1984年，深圳布吉镇工业区一工厂开始和布吉镇人民医院开展合作医疗，为外来务工者建立初级医疗卫生保障，并逐步发展成整个工业区都参与的“布吉模式”。“布吉模式”的办法是，劳务工每人每月由用人单位交几元钱，既保门诊又保住院的费用，投保者门诊和住院费用在用药范围内的免费，转诊到上一级医院的，按规定项目核实报销80％，报销金额年度累计不超过5万元。2005年，深圳实行《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，“布吉模式”上升为“深圳模式”。
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