陆军军医大学第一附属医院肾科透析室 重庆 400038
摘要：目的：探讨采用血液净化疗法救治热射病导致多器官功能障碍综合征（MODS）的护理要点。方法：采用连续静脉一静脉血液滤过（CVVH）联合血浆置换（PE）治疗1例热射病导致MODS患者，同时对体外循环抗凝、置换液温度以及生命体征进行全面监护。结果：于人院17 d后出院，未遗留器官功能障碍。结论：早期高容量血液滤过联合血浆置换治疗可以明显改善热射病导致MODS的预后，严密的全面监护、有效的体温控制以及保证治疗的连续进行是护理的关键。
关键词：热射病；连续静脉一静脉血液滤过；血浆置换；护理
热射病（heat stroke，HS）是引起死亡的主要中暑类型，具有发病急骤、病残率高、死亡率高等特点。该疾病可分为经典型热射病（classic heatstroke，CHS）和劳累型热射病（exertional heat stroke，EHS），前者主要发生于年老或伴有基础疾病者；后者主要发生于中青年，特指在高温和（或）高湿条件下大量运动造成的重症中暑。热射病患者人体核温度可达到40.6℃以上，对机体有广泛的损伤作用，可导致多个器官系统功能和形态学上的改变，出现多器官功能障碍综合征（MODS），病死率高达40%以上。而作为部队官兵，劳累型热射病多发生在野战训练时，多年来，国内外屡有部队官兵在训练或战争中出现劳累型热射病并发MODS的报道。主要累及神经、循环、呼吸、消化、血液、心脏等重要器官系统。近年来，血液净化疗法（blood purification，BP）逐渐应用于热射病，具有降低体温、减轻中枢神经系统损伤、清除炎症介质、维持内环境稳定、保护重要器官等作用，降低了死亡率[1-3]。其中连续静脉一静脉血液滤过（continuous veno—venous hemofihration，CVVH）属于BP的一种，主要清除人体中的中小分子毒素。血浆置换（plasma exchange，PE）主要清除大分子毒素，它是将患者的血液引出体外，经过特殊的装置分离血浆与血液细胞，然后将血液细胞与新补充PE液一起回输体内，达到治疗疾病的目的。2017年8月，我科应用CVVH联合PE救治劳力性热射病合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dys—function syndrome.MODS）患者1例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
患者，男，23岁，部队战士，于高温天气下进行高强度训练时出现高热、抽搐、意识障碍，入院时体温较高，意识浅昏迷状，呼吸较快。实验室检查血清谷草转氨酶[glutamic—oxaloacetictransaminase（GOT）AST]、谷丙转氨酶（glutamic—pyruvic transaminase，AI，T）、肌酸磷酸激酶（crea—tine phosphokinase，CPK）、肌酐（creatinine，SCR）、乳酸脱氢酶（1actic dehydrogenase，LDH）、胆红素（bilirubin）等项目，诊断为劳力性热射病，且伴有多器官功能衰竭。患者发病前无心脏、脑、肾及肝等脏器的器质性疾病。疾病发生8小时后患者行中心静脉置管，开始行血液净化治疗，采用金宝PRIMA-flex机器，CVVH模式，碳酸氢盐置换液4l/h。机器加温器设置血流速度200～220 ml/min，并根据水负荷量将超滤率控制在50～300 ml/h。抗凝方法：根据患者的凝血指标，治疗初实行无肝素模式，治疗5小时后患者处于相对高凝状态，有DIC可能，使用低分子肝素4000iu/6h。CVVH治疗间歇采用贝朗机器、贝朗血浆分离器行血浆置换治疗。每次置换新鲜血浆1500～3000 ml。患者因及早行CVVH、PE及其他对症治疗，各器官功能逐渐好转，CVVH治疗75 h，血浆置换治疗量共6400ml。于人院5d后肝功好转、凝血情况好转，循环、内环境均稳定，尿量可。于入院17天后出院。未遗留器官功能障碍。
2 护理
2.1心理护理患者因发病突然、治疗时间长（可持续72 h），往往存在紧张、恐惧等不良情绪。应及时向患者及其家属详细介绍CVVH和PE治疗的目的、原理、方法及可能出现的并发症等，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2.2病情变化的观察 24 h心电监护，观察并记录患者每小时的生命体征及各治疗参数（动脉压、静脉压、滤器压、跨膜压等）的变化情况。CVVH治疗后2～4 h测肾功能、电解质、动脉血气值。
2.3血管通路的选择 合适的血管通路对于CVVH和PE的实施至关重要。深静脉双腔留置导管具有插管迅速、血流量充足、留置时间长、不影响患者活动等优点，因此常作为实施CVVH的首选。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆确保通畅是维持治疗的关键，在治疗中应避免患者的体位多变，一旦出现机器报警或动脉端血流有微细气泡现象，应考虑为静脉插管内1：3紧贴血管壁，需调整患者体位。行股静脉穿刺置管者应避免屈膝、屈髋。
2.4抗凝护理抗凝技术的应用对防止血管通路及滤器凝血有着非常重要的作用，但抗凝剂的使用会增加患者出血的危险。治疗前应测定患者的出凝血功能，治疗中应重视对凝血的监护，密切观察患者有无出血倾向（包括消化道出血、全身皮肤出血点或瘀斑、穿刺点渗血等）及滤器有无凝血（观察滤器内的血液颜色是否逐渐变暗）。如疑有凝血，应立即用生理盐水快速冲洗。如栓塞严重应及时更换滤器，以防滤器破膜。为预防患者在CVVH治疗过程中
发生凝血，治疗前用生理盐水500 ml+肝素钠40 mg预冲滤器和管路30 min。
2.5预防感染 感染是深静脉留置导管最常见的并发症，常因置管处细菌经皮下隧道或消毒不彻底的皮肤创口移至导管腔外而引起。因此，置管处周围的皮肤须保持清洁干燥，每日更换敷料，用聚维酮碘由里向外消毒周围皮肤及穿刺点，穿刺处用透气贴膜覆盖、固定，标明置管和更换贴膜时间。注意观察穿刺处有无渗血、血肿。
2.6 液体平衡的管理 保持液体出入的平衡在CVVH和PE治疗中至关重要。应根据患者病情设定超滤量及超滤速度。本患者有严重的水、电解质及酸碱失衡，应在治疗前后定时检查血电解质、肌酐、尿素氮及血气指标，并根据监测结果调整置换液的量。详细准确记录患者每小时的液体出入量，同时结合血流动力学监测值随时调整血滤流量和超滤量。
3 讨论
3.1作用机制：BP应用于治疗热射病导致MODS患者的主要作用在于：（1）清除炎性介质。由于高热。机体不断产生大量的炎性介质.从而加重对组织器官的损害，加重MODS的发展。BP治疗可通过弥散、滤过和吸附作用，清除循环中大量的炎性介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展[4]。（2）维持内环境稳定。热射病患者由于高热对全身细胞的毒性作用，会产生大量的代谢产物。BP治疗能够持续、缓慢地清除体内多余的水分和溶质，精确调控水、电解质和酸碱平衡，大量清除机体产生的代谢产物。维持机体内环境平衡。（3）改善肾脏功能。在肾功能受损的情况下。BP可以清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。（4）控制体温。BP治疗中需要输入大量置换液，液体交换的速度可达4000 ml/h，输入置换液的温度口，以控制在22—28℃，因此，通过大量液体交换，可以在短时间内达到传统物理降温法无法比拟的理想的降温效果，保护中枢神经系统功能。而血浆置换去除了患者体内大量的胆红素、胆汁酸、肌红蛋白、细胞因子等炎症介质及其他有毒物质，同时补充了含凝血因子、血浆蛋白等正常活性物质的正常新鲜冰冻血浆，补充了体内所丢失或缺乏的各种必需物质，如白蛋白、凝血因子等，替代肝的部分功能，一定程度上改善了凝血机制。本组治疗前后，谷草、谷丙转氨酶明显下降。转氨酶是肝细胞破坏的指示酶，肝脏的损害程度在一定范围内与这两种酶活性成正比，经血浆置换治疗后明显下降，表明毒素清除后，肝功能在慢慢恢复；血胆红素的显著下降说明肝功能有所改善；凝血指标的变化表明肝合成凝血因子功能增强。因此说明血浆置换对热射病患者的器官功能的改善是有效的[5-6]。
3.2治疗时机：重症中暑患者的死亡原因主要为心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭，因此，在早期采取积极有效的治疗措施阻断病程发展，防止主要脏器功能衰竭十分重要。由于及时应用BP治疗，未出现肾功能衰竭以及DIC的恶化。因此，我们认为对于热射病致MODS患者，掌握BP治疗的时机十分重要，在明确诊断之后立即开始治疗，可以提高存活率，明显改善预后[7]。
4 小结
HS为致命性中暑，是中暑中最严重的一种类型。其主要临床表现为高体核温度（40～47℃）、皮肤干热及中枢神经系统异常。由于高热对人体细胞的毒性作用以及继发性炎性反应，热射病可导致全身多器官功能衰竭。传统的治疗手段包括降温，纠正水、电解质及酸碱平衡以及积极的对症治疗，疗效差，死亡率高。而血液净化疗法其作用迅速、疗效确切、应用范围广泛。在HS患者的治疗中，BP早期执行可缩短病程且明显改善预后。
参考文献：
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论文作者:张琼芳
论文发表刊物:《健康世界》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
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