2 甘肃省武威市天祝县人民医院外二科 甘肃 武威 733299 ）
摘要：全膝人工关节置换（TKA）已成为治疗晚期膝关节疾患、重建膝关节功能的重要手段，但TKA术后疼痛仍是患者需要面对的严峻挑战之一。良好的TKA术后镇痛是膝关节功能康复的前提和基础，术后疼痛控制不佳会影响患者的功能康复及手术效果。随着外周神经阻滞及假体周围浸润镇痛等方法的应用，TKA术后镇痛发生了单一镇痛模式向多模式镇痛的转变，有效的缓解了TKA术后疼痛，提高了患者满意度，促进了患者早期功能康复。
关键词：全膝人工关节置换；镇痛；功能康复；外周神经阻滞；假体周围浸润镇痛；多模式镇痛。
全膝人工关节置换（TKA）可以有效缓解疼痛，重建膝关节结构，恢复膝关节功能，因其具有良好的治疗效果及较高的患者满意度，已经成为治疗晚期重度骨性关节炎的重要手段。[1] 但TKA患者术后疼痛仍是影响手术效果、患者满意度、生活质量及膝关节功能康复的主要因素。[2] 因此，良好的TKA术后镇痛是促进患者功能康复，提高患者满意度，促进患者早期功能康复，减少术后并发症的关键因素。
1.超前镇痛
超前镇痛是在伤害性刺激产生之前预防性应用镇痛药物，以阻断或者抑制外周损伤向中枢神经的传导，防止由切口及炎症损伤引起的中枢敏化。目前常用的超前镇痛方法主要包括：非甾体类抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物、天冬氨酸受体激动剂、对乙酰氨基酚、外周局麻、硬膜外镇痛或联合治疗等。
另外，人们主观地认为术前康复可以帮助患者更好地适应并接受关节置换手术，为患者术后功能康复做准备，但术前康复的有效性仍存在较大的不确定性。Gill SD等认为术前康复可以减轻全膝及全髋关节置换患者术后疼痛，并可以促进全髋关节置换患者术后功能康复。
2.外周神经阻滞
连续股神经阻滞具有与硬膜外镇痛相同的镇痛效果，已广泛应用于TKA术后镇痛。但股神经阻滞会增加股神经及邻近血管损伤的风险，且镇痛效果不完全，无法有效缓解膝关节后方坐骨神经支配区域的疼痛，另外股神经阻滞会影响股四头肌功能，限制膝关节伸直，增加患者摔倒的风险。虽然股神经联合坐骨神经阻滞的安全性存在争议，由于满意的镇痛效果，其在TKA术后镇痛方面具有一定的临床应用价值。研究表明，在腘横纹处行选择性胫神经阻滞可以使局麻药向近端坐骨神经分叉处扩散，且坐骨神经分岔越短，局麻药向近端扩散的距离越远，局麻药的近端扩散会部分阻断腓总神经，从而增加TKA患者术后腓总神经损伤的风险增加。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外，Sinha SK等比较了TKA术后应用股神经联合胫神经阻滞与股神经联合坐骨神经阻滞的镇痛效果，发现在腘窝靠近腘横纹处行胫神经阻滞，可以获得与坐骨神经阻滞相似的术后镇痛效果，且与坐骨神经阻滞相比，可以避免完全的腓总神经运动阻滞，但会产生部分腓总神经阻滞，这可能是由局麻药从阻滞部位向近端扩散引起的。但是坐骨神经阻滞同样会阻断腓总神经的运动功能，引起足下垂及胫前肌肌力的减弱，从而掩盖手术引起的腓总神经损伤。
3.假体周围浸润镇痛
骨水泥假体植入后引起的TKA术后疼痛的原因主要包括截骨、挤压损伤及PMMA聚合引起的热损伤等。骨组织含有丰富的神经组织，主要支配骨膜、骨髓及矿化组织等，在假体植入前对截骨面进行局部浸润可以抑制疼痛信号的传递，防止疼痛中枢敏化。研究表明，假体植入前给予局部浸润麻醉（酮咯酸 30 mg；氨甲环酸 1g；0.5%罗哌卡因 30ml），可以有效缓解术后疼痛，降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量。 Meftah M等推荐假体周围注射分两次注射，第一针注射位置为后关节囊、后内侧结构、关节滑膜，第二针注射位置为：伸肌装置，鹅足，前内侧结构，骨膜，髂胫束及皮下组织等。
4.心理干预
焦虑及抑郁等心理因素也是影响TKA术后疼痛的重要因素，会加重TKA患者疼痛程度。 研究表明，对患者焦虑、睡眠障碍等不良情绪的治疗如催眠、放松治疗等，同时患者的积极参与以及针对术后疼痛的个体化治疗，均可以降低患者发生术后疼痛的风险。虽然术前疼痛灾难化对TKA术后疼痛的影响存在争议，但疼痛灾难化对TKA术后疼痛的影响，引起了越来越广泛地关注，疼痛灾难化的特征是倾向于放大疼痛刺激的威胁，在疼痛环境中感到无助，反复思考疼痛体验。
5.经皮神经电刺激
经皮神经电刺激作用于外周或中枢神经系统，通过激活中枢神经系统阿片受体的内源性抑制机制，减少中枢敏化及机械刺激痛觉过敏来发挥镇痛作用。 Ilfeld BM等应用超声引导经皮股神经和/或坐骨神经电刺激进行TKA术后镇痛，发现经皮神经电刺激可以有效缓解患者术后休息及活动时疼痛。
对乙酰氨基酚作为非甾体类抗炎药，通过作用于中枢神经系统，发挥镇痛及退热作用。研究表明，静脉应用对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的辅助治疗，可以安全有效地缓解患者术后疼痛，减少阿片类药物的用量。口服对乙酰氨基酚具有与静脉应用乙酰氨基酚组相同的镇痛效果，术后4小时至24小时患者疼痛程度及麻醉药物用量等无显著差异，静脉注射组患者术后4小时内疼痛评分明显低于口服组患者，但口服对乙酰氨基酚更加经济、安全，因此推荐口服对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的辅助手段用于TKA术后镇痛。 研究表明，作为多模式镇痛的一部分，术前预防性应用COX-2抑制剂，可以降低TKA患者术后VAS评分、减少阿片类药物用量、提高膝关节活动度。
参考文献：
1. 谭振, 康鹏德, 裴福兴,等. 多模式镇痛下收肌管与股神经阻滞在全膝关节置换术后初期镇痛及早期康复中的作用[J]. 中华骨科杂志, 2015, 35(9):914-920.
2. 赵旻暐, 王宁, 曾琳,等. 膝关节置换术后连续收肌管阻滞与股神经阻滞的疗效比较[J]. 北京大学学报(医学版), 2017, 49(1):142-147.
论文作者:苗生龙1,毕虎1 王冬1 宋朝基2
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第16期
论文发表时间:2019/10/28
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