贫困地区农村劳动力大病经济成本分析——来自湖北省红安县的证据，本文主要内容关键词为：红安县论文,湖北省论文,贫困地区论文,大病论文,农村劳动力论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近几年来，农村医疗费用的增长速度超过了农村人均收入的增长速度，农民的经济负担加重。根据卫生部第三次卫生服务调查，1998～2003年，农村医疗卫生年人均支出增长了11.8%，农村居民年人均收入只增长了2.5%①；农村居民的次均住院费超过了年人均收入，在贫困地区住一次医院的费用相当于当地年人均收入的1.5倍。农村医疗服务费用增长过快导致农民面临支付不起医药费的经济风险，尤其对于贫困农民，医疗费用更是沉重的经济负担。然而，疾病所带来的经济成本远不止医疗费用，还可能包括病人的劳动时间损失、陪护人员的时间损失等，这意味着，农民一旦生病将可能导致更大的经济负担。尤其是农村家庭中的劳动力，一旦患大病将更可能给个人和家庭带来巨大的经济困难。鉴于此，本文以农村家庭中患大病的劳动力为研究对象，测算大病的经济成本，探讨大病经济成本的结构特点，以及影响大病经济成本变化的因素，以期帮助政策制定者寻找减轻农民疾病经济负担的方法和途径，增加健康投资效益，健全农村医疗和社会保障制度。
一、分析的概念框架
（一）疾病经济成本
疾病经济成本，通常称为疾病经济负担，是指由于疾病以及疾病所造成的劳动能力丧失和早死给患者、家庭和社会带来的经济损失，也包括为了防治疾病而消耗的卫生经济资源。按照疾病对社会和人群影响的不同，疾病经济成本分为直接经济成本、间接经济成本和无形经济成本(Muller，1980)。直接经济成本是指治疗疾病过程中所发生的医疗服务费用和其他相关费用。间接经济成本是指患者的有效劳动时间损失或者因工作能力下降所导致的损失，以及陪护人员因工作时间减少所导致的损失。无形经济成本是指患者及其亲属因疾病所遭受的痛苦、悲哀、社会隔离而导致的生活质量下降。在疾病经济成本包含的众多内容中，有一部分很难用货币来衡量，诸如患者工作能力的下降所导致的损失、疾病对于患者及其家属所造成的精神负担、传染性病人或者传染性病毒携带者可能受到社会排挤而导致的精神损失和劳动收入损失等。这些损失在指标确定和资料收集上存在困难，难以用货币来衡量。本文所指的疾病经济成本主要指疾病的直接经济成本和间接经济成本中可用货币衡量的部分。
从疾病对个人和家庭影响的角度考虑，有的研究人员认为，疾病的直接经济成本主要表现为财务成本，即求医过程中发生的直接医疗费用和间接费用；疾病的间接经济成本主要表现为时间成本，即患者的劳动时间损失和陪护人员的时间损失(Sauerborn et al.,1996; McIntyre et al.,2005)。如图1所示，当某一种疾病风险发生时，个人或者家庭就会做出治疗与否的决策。如果选择治疗，就会因为治疗方式的不同而产生不同的治疗费用和与治疗相关的其他费用，从而形成疾病的直接经济成本。无论治疗与否，患病都可能导致个人误工的收入损失以及照顾者误工的收入损失，从而形成疾病的间接经济成本。尽管这种近似的计算方法并不能核算理论上的疾病经济成本，但非常有用，使用较为普遍。Sauerborn et al.(1996)利用556个样本估算了布基纳法索农户的年均疾病经济成本为146美元，其中，财务成本占28.6%，仅约为时间成本的1/3；蒋远胜等(2005)利用300个样本研究四川农户的疾病经济成本，认为有生病成员的家庭其户均疾病成本为3653元，其中，财务成本占55.3%，时间成本占44.7%。
图1 疾病的经济成本
本文对中国贫困地区农村家庭中劳动力患大病所致的财务成本和时间成本进行估算。本文以家庭中患有大病的劳动力为研究对象，因为这一人群患大病对农户收入是一个重大的冲击，可能改变农户生计。具体而言，疾病的直接经济成本（财务成本）包括治疗疾病所发生的医疗费用和其他相关费用，其中，医疗费用为医疗机构收取的住院费、门诊费和自我治疗费用的总和，其他相关费用为看病过程中病人和陪护者所发生的交通费、伙食费、住宿费等费用的总和；疾病的间接经济成本（时间成本）包括患病者误工的收入损失和照顾者因陪护而误工的收入损失，其中，患病者的误工损失为患病者误工损失天数与普通劳动者日工资率的乘积，照顾者的误工损失为患病者被照顾的天数与普通劳动者日工资率的乘积。
（二）大病
“大病”有医学和经济学两个角度的含义。从医学角度看，主要是以疾病损害人体健康程度为判断标准；从经济学角度看，主要是以患病者所花费的医疗费用为判断标准。从现有文献来看，对农村地区“大病”的具体判断标准仍没有定论。王志锋、尹爱田等(1997)认为，“大病”的界定包括两个方面：一是需要住院治疗、费用在一定范围之上的疾病；二是需要多次就诊，花费大，给农民带来较高经济风险的疾病。侯文静(2005)将“大病”界定为高额医药费即家庭年医疗费用超过1500元的疾病。高梦滔等(2005)、高梦滔等(2006)、孙昂等(2006)认为，住院治疗（也许仅一天）或总花费在5000元以上的疾病为“大病”。现有文献对“大病”的界定或以住院为标准，或以高额医疗费用为标准，并且对医疗费用额度意见不一。然而，这样的界定却忽略了贫困农户患大病放弃治疗的情况。农村地区无钱看病住院的农户还不少，特别是贫困农户患病后无钱医治，“小病靠挺，大病靠命”（胡苏云，2006），不能说这些农民就没有患大病。基于研究数据，本文考察的“大病”包含了以下几种情况中的任意一种：其一，需要住院治疗、花费较大的疾病；其二，患者长年不断药的疾病；其三，患者认为病情严重、影响正常劳动、耽误工作达到一定时间的疾病。
二、数据来源和调查点基本情况
本文所使用的数据来自课题组2006年底和2007年初对湖北省红安县进行的农户调查。该调查采用分层等距随机抽样的原则在县内抽取3个乡镇，在每个乡镇抽取10个村，在每个村抽取100户，共获得3043②个有效农户样本，被调查总人口为12713人。本次调查内容主要包括2006年农户家庭人口信息、经济状况、患病就诊行为（自我治疗、门诊及住院治疗）及其费用，以及参加合作医疗、商业保险、政府救助等农村医疗保障状况几大内容。
湖北省红安县位于鄂东北大别山南麓，是一个革命老区、农业大县。全县总人口165.47万，其中，农业人口54.3万。2005年末，全县国土面积1796平方公里，耕地面积54.3万亩，农民人均耕地面积0.98亩，主要种植水稻、小麦、油菜、花生等农作物。红安县是国家级贫困县，农民人均纯收入水平远低于全国平均水平。2005年，红安县农民人均纯收入2214元，而同期全国农民人均纯收入为3255元③。自2006年1月起，红安县开始实施新型农村合作医疗。
调查显示，样本户户均人口规模4.17人，户均劳动力3.13人。劳动力④的样本数为9525人，其中，患大病劳动力的样本数为2029人，其比例达21.30%。从各年龄组劳动力患病的情况看（见表1），36～65岁的劳动力较容易患大病，其中，56～65岁年龄组患大病的比例最高，达41.10%。
三、劳动力患大病的经济成本考察
本文以患大病的劳动力为研究对象，根据调查数据，试图从四个方面分析大病经济成本：首先，从总体上分析劳动力患大病的经济成本及其构成；然后，比较各年龄组劳动力的大病经济成本，分析不同家庭经济背景的劳动力患大病的经济成本的差异；最后，估算采用不同治疗方式的大病经济成本。
（一）劳动力患大病的经济成本
表2显示了2006年劳动力患大病的经济成本及其构成。
2006年，劳动力患大病的人均经济成本为5579元，其中，财务成本约占40%，时间成本约占60%。劳动力患大病的时间成本比财务成本大得多，时间成本上的差异是导致经济成本总体差异的主要原因。
从经济成本构成来看，住院费用是构成财务成本的主要因素，误工天数是构成时间成本的主要因素。劳动力患大病的人均财务成本为2229元，其中，人均住院费为1116元，人均门诊费为827元。劳动力患大病的人均时间成本为105天，其中，误工天数达80天。
（二）不同年龄组的劳动力患大病的经济成本
分年龄组的劳动力患大病的经济成本如表3所示。总体来看，随着年龄的增长，劳动力患大病的经济成本呈现增长—减少—增长的趋势。各年龄组中，26～35岁年龄组的经济成本最高，人均超过8000元，其次是16～25岁年龄组和56～65岁年龄组的经济成本。财务成本以26～35岁年龄组相对较高，为4586元／人。时间成本以56～65岁年龄组相对较高，为4219元／人。
随着年龄的增长，财务成本中的住院费用和门诊费用基本呈总体下降的趋势，时间成本中的误工天数和陪护天数呈“N字”趋势。住院费用以26～35岁年龄组最高，门诊费用以16～25岁年龄组最高，住院和门诊的人均医疗花费以56～65岁年龄组最少。这可能是因为处于16～35岁的青壮年劳动力是家庭的经济支柱，为了能更快地从大病中恢复劳动能力，相对容易分配得到更多的经济资源积极治疗大病；36～55岁的中年劳动力，可能更多考虑家庭经济负担因素而逐渐地转变为消极治疗；56～65岁的患大病劳动力则更可能让出家庭经济资源，“如果发病不严重就‘拖’，实在‘抗’不住了就去医院或者药店拿点药吃”，从而耽误劳动和需要照顾的情况增加，例如，该年龄段误工天数达99天／人，为各年龄段中最高。女性劳动力因生育住院而提高了人均住院费用，也可能是16～35岁年龄组财务成本相对较高的原因之一，例如，26～35岁年龄组劳动力住院费用人均2762元，为各年龄组之首。
（三）不同经济状况的劳动力患大病的经济成本
在目前社会医疗保障、商业保险发展有限的情况下，由于劳动力是家庭的重要经济资源，其患病所带来的经济成本可能导致家庭经济状况恶化，发生“因病致贫”。本文按照被调查村的村干部集体对被调查农户所评定的经济状况等级（富裕、一般和贫困），分析不同农户家庭经济背景的劳动力患大病的经济成本，结果如表4所示。
相比较而言，贫困家庭的劳动力患大病的经济成本最高，为8214元／人，其中，财务成本为3527元／人，时间成本为4689元／人。人均住院费用、门诊费用、误工天数较高的均是贫困家庭。高额医疗费用对于多数家庭来说已经是不小的负担，而且患病劳动力较长的误工时间将使家庭损失短期甚至长期的收入能力，从而使农户在短期甚至长期内滑落至贫困状态，或难以在短期内摆脱贫困，这对于长期处于贫困状态的家庭更是如此。
（四）采取不同治疗方式的劳动力患大病的经济成本
疾病风险的发生会给个人和家庭带来经济损失，而个人和家庭选择不同的治疗方式则会产生不同的经济成本。如果及时有效地治疗和控制疾病可能减少患病者的误工时间，但同时可能增加医疗服务费用；如果消极治疗甚至不治疗则可能增加患病者的误工时间，当然，医疗服务费用也可能相应减少。本文按调查年内患大病的劳动力所采取的治疗措施归类，将治疗方式分为门诊治疗、住院治疗、门诊且住院治疗、纯自我治疗、不治疗五种，分析各种治疗方式下劳动力患大病的经济成本（见表5）。
主要采取住院治疗的人均住院费用高达5076元；主要采取门诊治疗的人均门诊费用为1089元；采取门诊和住院治疗的患大病劳动力，其人均门诊费用比门诊治疗的人群还高出177元，其人均住院费比住院治疗的人群高出1618元，其人均每年的误工天数和陪护天数总和也高达179天。
从总体来看，采取门诊和住院治疗的人均经济成本最高，纯自我治疗的人均经济成本最低。为什么采取更为积极的治疗方式的人群，其平均经济成本反而更高呢？这可能是由疾病的特征所导致的，更为严重的疾病需要采取更为积极的治疗方式，不同病种也影响治疗方式的选择。患大病者如果不采取治疗其经济损失也不低，而且由于疾病恶化可能产生更为严重的经济后果。
采取纯自我治疗的人均药费为527元，其经济成本相对其他人群最低，这可能是因为疾病的特征不同。某些慢性病例如高血压，病人长期吃药就可以控制病情的发展，并不特别需要积极的治疗就可以避免长期的误工时间损失和陪护时间损失，但并不能断药。劳动力患大病如果选择不治疗，则会导致劳动者和陪护者巨大的机会成本。劳动力患大病而不治疗，其年内误工天数高达199天/人，需要陪护天数高达84天/人，其时间成本最高。在这种情况下，该劳动力当年家庭收入减少，更无力承担门诊和住院的治疗费用，极易陷入疾病恶化—贫困—疾病恶化的恶性循环。
四、讨论和对策建议
（一）结论
总体来看，患大病的劳动力主要集中在35岁以上，56～65岁的劳动力患大病的可能性相对较高。劳动力患大病的人均经济成本达5579元，其中，时间成本约为财务成本的1.5倍。按不同治疗方式分组，既采用门诊又采用住院治疗的人群其医疗费用最高，并且误工时间也不短，因此，这种治疗方式的经济成本相对较高。没有采取任何治疗方式的人群其误工时间相当长，达199天／人，由此形成较高的时间成本，从长期来看，这类人群容易陷入疾病恶化—贫困—疾病恶化的恶性循环。
本文特别地引入了“大病”的新含义，对此进行考察将有助于从更加全面的角度认识农户患大病的风险，并为积极的政策干预提供新的视角。此外，如果区分疾病种类考察不同“大病”的农村劳动力，将有助于认识其不同的经济负担，以形成不同的对策认识。
（二）对策建议
1.完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗对患大病的劳动力采取积极措施住院治疗以及补贴巨额医疗费用有一定的帮助。调查数据反映，获得新型农村合作医疗补贴的患大病劳动力有188人，占患大病劳动力总数的9.3%；人均获得报销1207元，占其住院费用的23%，占其大病财务成本的17%。虽然目前新型农村合作医疗可以帮助住院的人群支付部分医疗费用，但对减轻大病经济负担的作用仍然有限。有相当一部分住院治疗且参加合作医疗的患大病劳动力因各种原因没有获得报销。因此，应尽快制定和实施新型农村合作医疗对门诊治疗方式的补偿政策；住院费用的报销比例可考虑分地区或者分疾病制定和调整；每户限定劳动年龄人口中可以有一个人的住院费用补偿比例更高，以更大程度地减轻家庭劳动力住院的经济负担；农村外出劳动力患大病就地就医与当地城镇（企业）职工医疗保险制度的衔接值得尽快讨论和建立；认真总结新型农村合作医疗试点经验，优化补偿方案，提高新型农村合作医疗的补偿比例。
2.完善农村贫困户大病医疗救助制度。贫困农户劳动力患大病的人均经济成本相对于富裕和中等农户高出许多。劳动力患大病对贫困农户的冲击给扶贫工作和社会救助工作提出了挑战。目前，针对贫困农户的大病医疗救助制度实施的范围小，限制较多，并且实施过程中存在一定程度的不规范，救助款对于贫困农户只是“杯水车薪”。因此，对贫困农户的医疗救助可以考虑：提高补助标准或报销比例，扩大救助范围，帮助贫困农户恢复患大病劳动力的劳动能力；建立国家救助与提高农民收入相结合的制度安排，提高个人和农户处理大病风险的能力；建立、健全农村基本医疗制度和社会救助体系，做好贫困农户大病医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的衔接，将有助于缓解贫困农户因劳动力患大病而陷入进一步的贫困。
注释：
①数据来源：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社，2004年。
②课题组在实际调查中多获得43个样本。
③数据来源：国家统计局：《中国区域经济统计年鉴2006》，中国统计出版社，2006年。
④本文所指的劳动力为16～65岁的人口。