（1青海大学；2青海大学附属医院内分泌科；青海西宁810000）
摘要：随着经济发展，生活水平的提高，饮食结构与生活节奏的改变，糖尿病的发病率与日俱增，糖尿病血管病变作为2型糖尿病的并发症之一，现在已经成为2型糖尿病患者的首要死亡原因。动脉粥样硬化是糖尿病血管病变的共同病理特征，诸多因素可以影响其发生发展，本文就高血糖状态与动脉粥样硬化的相关性研究进展做一综述。
关键词：糖尿病、高血糖状态、动脉粥样硬化
1、前言
糖尿病作为常见的慢性非传染性疾病，其发病率在慢性病中位居第三，仅次于心脑血管疾病和肿瘤。目前中国糖尿病患病人群有已超过9 000万，且中国乃至世界范围内的糖尿病患者人数的不断增加［1］，血糖控制对糖尿病患者而言极其重要，血糖控制的结果可直接影响到糖尿病患者的生活质量及相关并发症的发生发展。长期慢性高血糖状态是导致下肢血管病变、糖尿病心脑血管并发症发生发展的重要因素。
下肢血管病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，主要表现为下肢动脉的狭窄或者闭塞，其重要病因是动脉粥样硬化、动脉炎和栓塞，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者下肢动脉病变通常表现为下肢动脉粥样硬化病变（LEAD）。此外，作为糖尿病另一重要并发症--糖尿病心脑血管疾病，其主要的病理特征亦多为动脉粥样硬化。因此，LEAD和糖尿病心脑血管并发症在病理机制上有共性，即内皮功能的损害、氧化应激等造成的动脉粥样硬化。
2、动脉粥样硬化（AS）概述
动脉粥样硬化（AS）是糖尿病下肢血管病变、糖尿病心脑血管并发症的主要病理学特征，其主要累及大中动脉，基本的病理改变为动脉内膜的脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，进而导致血管管壁变硬、管腔狭窄，引起一系列继发性缺血改变。关于AS的发病机制的研究已有百年，目前也有多种学说从不同角度阐述，但是任何一个学说均无法全面解释AS的发病机制，因此，关于AS的发病机制至今尚无满意结果。但是，迄今为止，比较经典的学说仍为“损伤反应学说”，该学说为Ross等人于1976提出，又于1986年加以修改，在此学说中Ross特别强调了内皮损伤的始动作用，认为各种危险因素造成的动脉内膜损伤是动脉粥样硬化的始动环节。［2］
3、高血糖状态与动脉粥样硬化
目前，越来越多的研究表明高血糖状态与动脉粥样硬化的发生发展有着密切的相关性。相关研究已经证实［3］，高糖可以干预内皮细胞周期、增加内皮细胞损伤、延迟内皮细胞修复并造成细胞过度死亡。此外，高糖可以通过氧化应激、产生大量糖基化终产物（AGE）以及损伤内皮祖细胞，而导致血管内皮结构破坏。内皮细胞的损伤及其结构的破坏使其正常的功能受损，进而导致动脉粥样硬化［4］。
3.1 高糖状态与动脉粥样硬化相关性的临床医学研究
母义明教授等人指出［5］，我国2型糖尿病患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）的情况非常普遍，已日益成为糖尿病管理的一个巨大挑战，值得临床医生给予高度重视。我国许多学者就动脉粥样硬化的危险因素进行临床流行病学研究。王慧等人通过对100名患者的临床研究发现，颈动脉粥样斑块形成的患者餐后血糖明显升高，且与对照组之间存在显著差异，认为餐后高血糖是动脉粥样硬化的危险因素之一［6］。李艳彬等通过对比T2DM患者中血糖控制良好与控制不良患者的颈动脉内膜中层厚度(IMT)及动脉粥样斑块评分后发现，2型糖尿病患者长期高血糖状态与颈动脉粥样硬化的发生、发展关系密切,持续而有效的血糖控制是糖尿病患者避免动脉粥样硬化的首要措施［7］。李长青等人通过观察分析老年人餐后高血糖与颈动脉 IMT 及斑块的关系，发现观察分析老年人餐后高血糖与颈动脉 IMT和斑块严重程度的相关性独立于年龄、性别、血压等，由此认为餐后高血糖是老年人颈动脉粥样硬化和斑块形成独立危险因素［8］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前，多项流行病学的观察性研究发现［9］，2小时血糖是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，也是心血管疾病和全因死亡的预测因素。
3.2 高糖状态与动脉粥样硬化相关性的基础医学研究
Ross等人在动脉硬化机制研究中特别强调了内皮损伤的始动作用，认为各种危险因素造成的动脉内膜损伤是动脉粥样硬化的始动环节［2］。血管内皮细胞是组成血管内膜的单层表皮细胞，是维持完整血管壁结构和功能的重要细胞［10］，此外，内皮细胞还具有内分泌功能，可以分泌多种因子。由于内皮细胞可与血液中成分直接接触，所以在血流的冲击过程中，血液中物质的异常变化都可能对内皮细胞产生影响，甚至造成损伤。相关研究表明血液中的高糖就可以通过以下途径造成内皮细胞损伤、功能紊乱，进而促使动脉粥样硬化形成：（1）糖尿病患者在慢性高血糖环境下,葡萄糖开链端的反应性醛基可以与蛋白质的赖氨酸残基发生非酶促反应,形成氨基产物,具有氨基化产物的蛋白质可以通过其反应性羰基与其它蛋白质和脂蛋白结合形成糖化反应终产物(AGEs)[11]，此外,高血糖与氧化张力增加有关,可以增加白细胞与血管内皮细胞的相互作用,使全身各种蛋白质糖基化形成AGEs。AGEs通过直接效应如AGEs修饰的LDL与血管壁交联,使LDL局部堆积、基底膜增厚、管腔狭窄而加速动脉粥样斑块形成[12]。（2）内皮屏障功能减弱：高血糖导致内皮细胞损伤后可以使血液中成分向血管壁的基底膜渗透增多，从而使基底膜成分增加。同时，糖基化或氧化后的低密度脂蛋白（LDL）与血管胶原糖化终产物结合后，可阻止 LDL 弥散出血管内膜而滞留于血管内膜，激活和分化单核 - 巨噬细胞，使之摄取自身后转变为泡沫细胞。且经研究证实血糖控制越差，内皮受损程度越严重[13]。（3）氧化应激反应：高血糖使得内皮系统的内分泌功能紊乱，一系列促进炎症反应的炎症介质例如IL-1、IL-6、MCP-1、ICAM-1等产生增多，诱导中性粒细胞、单核细胞等迁移到内皮下，释放出大量的氧自由基等活性氧，加重内皮细胞的氧化应激损伤，从而形成恶性循环，导致炎症级联反应的进一步放大［14］。（4）凝血与纤溶系统平衡失调：由于高血糖的作用，使得内皮系统损伤后的修复能力减弱，当血管内皮受损，无法快速修复，内皮下胶原组织暴露，即可引起血小板的粘附聚集，从而导致血栓形成，炎性细胞浸润，导致血液处于高凝状态。除此之外，最近一项基础研究证实［15］: 急性血糖波动引起的血糖峰值变化对血管内皮细胞的损伤作用是持续性的。急性作用为瞬时葡萄糖高峰与血糖波动引起内皮细胞结构和功能的急性损害或经氧化应激的直接毒性作用; 慢性作用通过升高糖化血红蛋白和糖基化终末产物水平，最终加速动脉粥样硬化的发展。
4、小结与展望
糖尿病血管病变作为糖尿病慢性并发症之一，其病理学特征为动脉粥样硬化。目前尚无明确的机制阐明动脉粥样硬化的发病原因。但诸多研究表明，高血糖致内皮细胞结构损伤、功能障碍是糖尿病血管病变发病的始动因素，除此之外，高糖导致氧化应激、大量糖基化终产物（AGE）形成等对糖尿病血管并发症的发生发展亦有重要意义。这些研究提示，预防糖尿病血管病变的根本措施是控制血糖，而减轻高血糖导致的血管内皮细胞氧化应激反应及相关产物AGE形成将会为预防、治疗糖尿病血管并发症的提供新思路。
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论文作者:张蕾1梁立峰2
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/15
标签：内皮论文; 动脉论文; 粥样论文; 血管论文; 糖尿病论文; 细胞论文; 高血糖论文; 《医师在线》2018年1月下第2期论文;