中南大学湘雅医院急诊科 湖南长沙 410008
摘要：[目的]探讨有效镇静与镇痛对预防气管插管非计划性拔管的意义及重要性。[方法]将 200 例气管插管机械通气病人按照随机数字表法分为两组，对照组 100 例行常规处置，观察组 100 例行有效镇静镇痛处理，比较两组病人的住院时间、机械通气时间以及非计划性拔管发生率。[结果]观察组病人住院时间、机械通气时间和非计划性拔管发生率均低于对照组（P <0.05）。[结论] 气管插管病人行有效镇静镇痛可缩短通气时间和住院时间，减少非计划性拔管的发生。
关键词：镇静镇痛；气管插管；非计划性拔管
气管插管非计划性拔管（UEX）是指尚未达到拔管指征，未经医护人员同意，患者将管道拔除或脱落，也包括医护操作不当所致拔管（本次研究排除医护操作不当所致拔管）。机械通气在急危重症患者抢救中具有不可替代的作用，但非计划性拔管是经口气管插管机械通气患者的常见而严重的并发症之一。气管插管患者由于无法耐受、恐惧、紧张、疼痛、烦躁、情绪激动等可引起强烈的应激反应，进行呼吸机治疗时易发生人机对抗，患者可因难以耐受气管插管而出现烦躁不安，对治疗和护理不配合，以及自主呼吸与呼吸机不协调，部分患者因此自行拔除气管插管，造成难以重新插管致呼吸困难，监护及治疗困难而危及生命。合理有效的镇静、镇痛及护理有助于危重患者的插管管理，减少非计划性拔管的发生。
1 资料与方法
1 .1一般资料
选取2015年1月至2017年1月我科收治的气管插管机械通气病人200例为研究的对象，患者的年龄主要集中在18岁至75岁，预计通气的时间需要超过24小时。需要排除的患者情况主要包含有：精神或者智力存在障碍；听觉以及语言表达障碍；长期服用阿片类或者镇静剂类的药物；颅脑受到严重损伤、肌肉患有疾病、神经系统患有疾病以及具有哮喘或者急性呼吸窘迫综合征；处于妊娠期或者戒断酒精的患者。其中男性118例，平均年龄为35.1岁；女性82例，平均年龄为34.8岁。随机分为观察组和对照组各100例。观察组给予有效的镇静镇痛处理；对照组常规处置。其中，非计划性拔管的患者7例（排除因工作人员操作不当导致的拔管）。在一般资料的比较方面，差异无统计学意义（P ＞0. 05），具有一定的可比性。
1. 2 方法
1.2.1 治疗方法 观察组行计划镇静，根据镇静-躁动评分对镇静药物用量进行动态的调整。首先给予镇痛治疗，芬太尼 1μg/kg-2μg/kg静脉推注，然后维持 1μg/（kg·h）-2μg /（kg·h）剂量持续泵注。镇静治疗，咪达唑仑0.1mg/kg间隔静脉推注，时间间隔控制在2min-5min，直到镇静-躁动评分处于3～4 分，然后维持0.1mg/（kg·h）剂量持续泵注，每隔 3h-4h 应用镇静-躁动评分对病人进行重新评估，根据病人分值调整咪达唑仑泵注剂量，将镇静-躁动评分维持在3～4 分。每日唤醒：每天早晨08：00-09：00暂停镇静剂泵注，当病人清醒并能够回答 3个或4个问题，或者出现明显躁动、不适等表现后按照原剂量0.5 倍开始用药，直到镇静-躁动评分处于3～4分，再按唤醒前的剂量持续泵注，使其达到目标镇静评分。
对照组行常规处置，未做镇静镇痛处理，采用常规的肢体约束固定及心理护理。护士评估病人的病情发展，对有拔管倾向的病人、术后麻醉未清醒的、意识障碍的病人一律采取肢体约束。同时护士对病人进行身心评估及知识宣教，采取肢体语言或手写等沟通方式，尽量消除病人恐惧、紧张的心理，解释留置气管插管的目的、意义及自行拔管的危害。
1.2.2 镇静-躁动评分的应用
1.2.2.1镇静镇痛效果评估 患者达到目标镇静镇痛后，定时评估镇静镇痛程度，有利于调整镇静镇痛药物及其剂量，以达预期镇静镇痛目标。镇静-躁动评分分为 7 个等级描述患者行为。7分为危险躁动：拉拽气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上辗转挣扎；6分为非常躁动：需要保护约束并反复语言提示劝阻，咬气管插管；5分为躁动：焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻安静；4分为安静合作：安静容易嗜睡，服从指令；3 分为镇静：嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；2分为非常镇静：对驱体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；1分为不能唤醒：对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令[1]。根据上述内容进行评分，由责任护士每1～2 h对患者进行1次评分并在特护单上记录，评估患者意识及感觉运动变化。患者理想的镇静-躁动应维持在3～4分，这样既能保证患者安静入睡，又容易被唤醒。
1.2.2.2不同镇静镇痛水平患者的护理
1.2.2.2.1躁动患者 诱导镇静镇痛期间，患者评分达到5～7分。通过及时调整镇静镇痛剂用量，同时加强患者和医护人员之间的思想沟通，缩短评估间隔时间，责任护士每30min对患者进行镇静-躁动评分；镇静-躁动评分 6～7 分为显著躁动，需立即重复诱导镇静镇痛剂量，同时加强护理人员安全防范意识，将管道等设备移到患者的直接视野之外，提供让患者抓在手里的物品，合理规范使用约束，同时护士给予适当的抚触，让患者感觉到护士在关注他，必要时，可让患者家属坐在患者身边，护士教会家属安静的探视，轻声说话并抚触患者，专人负责镇静镇痛与插管管理，加强镇静镇痛监测与管理，缩短评估时间，以使患者尽快进入目标镇静镇痛，最大限度降低插管移位、脱出等不良事件的发生。
1.2.2.2.2镇静镇痛过深患者 镇静-躁动评分在1～2分，则镇静镇痛过深，会延长机械通气时间，影响血流动力学，易使机体器官、系统出现各种并发症。镇静药物注射过快或剂量过大时会出现呼吸抑制、血压下降等不良反应，在血容量不足的危重病患者中尤其明显[2]，必要时行动脉穿刺置管，监测有创血压的变化[3]。持续心电监护，密切观察患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压的变化。及时调整镇静剂用量，以1mg/h的速率降低咪达唑仑的用量，缩短评估间隔时间至1次/30 min，使患者达到目标镇静镇痛评分。
1. 3 统计学分析
采用 SPSS 13. 0 系统软件对数据进行分析，用 t 检验，所得计数资料采用 x 2 检验，以 P ＜0. 05 为有统计学意义。
2. 结果
两组患者中，气管插管机械通气患者在接受镇静镇痛治疗时，观察组患者的重症住院时间、机械通气时间以及非计划性拔管率都低于对照组，因此，有效镇静镇对预防非计划性拔管具有较好的效果。具体见表1
表1 两组病人重症住院时间、机械通气时间及非计划性拔管发生率比较
3 讨论
气管插管是急诊抢救危重患者的重要手段之一，但也使患者处于疼痛、焦虑、恐惧、烦躁不安状态及较强的应激环境中，极易出现人机对抗，机体代谢和氧耗增加等情况。而非计划性拔管可延长患者机械通气时间、ICU停留时间以及住院天数，还可导致循环、呼吸和内分泌系统紊乱，对生命威胁巨大[4]。为降低疾病应激，保障患者安全，防止意外拔管，国内外指南均推荐将镇痛及镇静作为气管插管患者的常规治疗方法。本次研究显示，观察组的重症患者的住院时间，机械通气的时间以及非计划性拔管发生率都比对照组低，且跟临床研究的结果相同。适当的镇静镇痛治疗使气管插管患者处于安静状态，使机械通气与患者的自主呼呼同步，降低代谢和氧耗，并能很好地耐受气管插管，减少人机对抗，防止意外拔管[5]。实施计划镇静镇痛护理，并根据镇静-躁动评分，做好实时连续性镇静镇痛水平的评估与监测，协助医生根据镇静镇痛状况动态调整镇静镇痛剂量，维持镇静镇痛目标，施行预见性、目标性的观察与处理，避免镇静镇痛不足或过深。有效恰当的镇静镇痛程度，可提高患者对治疗的依从性。减少气管插管的非计划性拔管率。
参考文献：
[1]Jacobi J，Fraser G L，Coursin D B，et al.Clinical PracticeGuidelines for the Sustained Use of Sedatives and Anal鄄gesics in the Critically Ill Adult[ J ]. Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.
[2]廖品琥 .ICU 镇静研究和应用的近况 [ J ]. 国外医学：麻醉学与复苏分册，2003，24（2）：125-128.
[3]贺丽君 . ICU 患者行镇静治疗的护理体会 [ J ]. 护理实践与研究，2008，5（8）：68-69.
[4]方力争，周 畔，方 强，等 . 气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析 [J]. 护士进修杂志，2003，18（5）：404-406.
[5]大为，邱海波．重症医学[M]．北京：人民卫生出版社，2010：344．
论文作者:吴莉莎
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：患者论文; 计划性论文; 气管论文; 时间论文; 评分论文; 病人论文; 剂量论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;