乳房肿块术后投诉分析及其预防论文_何虹云

乳房肿块术后投诉分析及其预防论文_何虹云

何虹云(四川省营山县人民医院 637700)

【摘要】回顾门诊乳腺肿块切除术后发生投诉的原因,着重分析了术前、术中和术后可能出现的一些缺陷及预防措施。

【关键词】乳腺肿块  医疗投诉  对策

【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2013)44-0158-02

乳房肿块是乳腺疾病主要的临床表现,对乳房肿块的进一步检查,在乳腺疾病的确诊与治疗中都具有十分重要的意义。乳房肿块的手术切除及切除标本的病理学检查,是目前最常采用的初步处理方法。乳房肿块以良性疾病居多,手术常在门诊进行。手术虽不复杂,但仍可能出现一些缺陷及投诉病例,给医患双方的生活与工作带来严重的影响。本文统计了近四年来在我院手术的病例190例,出现术后投诉9例,现分析如下。

1 投诉原因

⑴认为术前诊断之肿块在术中未切除,术后该肿块仍留在乳房中,因该理由投诉者5例,占总投诉病例之55.6%。

例1,女性,28岁,已婚,因左乳肿块在本院门诊行左乳区段切除术,术后一周拆线,创口一期愈合。切除物病理报告:轻度乳腺增生。术后10d来院投诉认为:手术未曾把术前诊断之乳房肿块切除。经专科医生会诊,确认肿块位于切口上方约1.5cm处乳腺组织内,尚未切除。予以再次手术,切除肿块病理报告为纤维腺瘤。例2,女性,18岁,未婚,因乳房肿块在本院门诊行右乳肿块切除术,术后一周拆线。病理报告为纤维腺瘤。拆线当天病人投诉认为肿块未曾切除。再次检查发现切口外侧约2cm处及乳房的外下、内下象限分别可及0.8cm~1cm肿块,肿块光滑,活动,边界清楚,考虑为多发性纤维腺瘤,建议再次手术,病人未同意。例3,女性,33岁,已婚,因左乳肿块在本院门诊行左乳区段切除术,术后一周拆线,标本病理报告为乳腺囊性增生。10d后来门诊复诊时诉切口内仍有肿块,伴局部疼痛感。检查发现切口内肿块呈条块状,质地偏硬,轻触痛。门诊医生认为是手术疤痕性肿块,未行特殊处理。1个月后因肿块未缩小,患者向院方投诉,投诉理由是手术未切除肿块。医院请有关专家会诊后,一致诊断为疤痕性肿块,一年后肿块基本消失。

例4、5两例投诉原因及结果与例3相似。

⑵术前诊断是良性肿块,在门诊行肿块摘除术,标本未作快速冰冻切片处理,但术后石蜡切片报告为乳腺癌,须住院行根治手术,延长了二次手术间的间隔时间,因此原因而投诉者2例,占总投诉病例之22.2%。例6,女性,36岁,已婚,因右乳肿块,在本院门诊行肿块切除术,术中发现肿块类圆形,约1.5cm直径,质地中等,边界沿清,位于乳头外上方约2cm处。肿块切除后予以常规石蜡切片检查。5d后病理报告为右乳导管癌,即通知病人住院行右乳腺癌改良根治手术。两次手术间隔时间为7d。腋下淋巴结共6颗,其中一颗为癌转移。嘱其术后化疗时,患者提出投诉,认为首诊误诊,延长了两次手术间之间隔时间,可能影响疗效。

⑶术后病理报告为乳腺增生,患者认为此病没有必要手术,手术疤痕影响了美容,为此而投诉者1例。例8,28岁,女性,因左乳肿块来门诊就诊,门诊医生建议其手术治疗,在门诊行左乳区段切除术,术后一周,病理报告为轻度乳腺囊性增生。创口拆线时患者就提出投诉,认为该病是可以药物治疗的,手术影响了她的美容。

⑷范围广泛的乳腺增生,患者要求行乳房单纯切除的目的没有达到而投诉者1例。例9,女性,46岁,因双乳多发性肿块来门诊就诊,门诊诊断为乳腺囊性增生病,门诊医生选择双乳肿块较明显之处,分别予以区段切除,术后病理报告同术前诊断。但病人认为双乳其他部位仍有肿块,要求行双乳单纯切除术,因此要求未得到同意,病人即而以肿块未切净为理由提出了投诉。

2 分析

⑴认为手术未将肿块摘除的投诉病例

因为肿块小,位置深,手术医生的经验不足等原因,术中未能找到并切除肿块:通常行肿块切除术时,术者常须先触知肿块具体位置,再予以处理。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中乳腺组织的手感,常无外观的那种柔软,尤其是局麻后或一些轻度增生的腺体组织,更有一种坚韧感,有医生在尚未触知肿块、确定其确切位置前,就根据术前检查时肿块的大概位置及术中触摸乳腺组织的粗略感觉,予以盲目地大块切除,这样就极易遗漏本该切除的肿块。

某些多发性乳房纤维瘤病例,由于肿块数量多,大小质地不一,其中肿块直径在1cm以下者,亦可能遗漏。

乳房肿块切除,把保留的乳腺组织缝合后,常可形成疤痕,某些病例,此类疤痕的质地可比较坚硬,使病人误以为是原肿块未切除。

⑵随着目前医疗条件的改善,门诊就诊的乳腺癌病人中,晚期病人的比例明显减少,初诊时,大多没有皮肤的桔皮样改变、乳头内陷、肿块的固定不活动等典型体征。对一些年龄较轻,肿块较小者,易误诊为良性,而让其在门诊手术。门诊手术一般不安排快速冰冻切片,因而出现上述第二类投诉。同时,门诊医生的经验不足,也是首诊误诊的主要因素之一。

⑶目前对乳腺增生之手术指征,尚无统一绝对标准,有人把病变较重服药无效,有严重的精神压力影响工作和生活亦定为手术指征之一。病变轻重及精神压力大小亦需有客观评价标准,掌握手术指征过松,术后轻度的乳腺增生依然存在,病人就可能认为此手术没有必要。

⑷诸多乳腺增生肿块,常表现为多发性,手术不易清除彻底,虽然对此类病例,亦有人采用乳房单纯切除或皮下乳腺切除术,但因乳房切除所造成的胸部畸形往往给女性带来巨大的精神创伤,使其术后生活质量下降,且大多乳腺增生病例,绝经以后常能自行痊愈,因而,本科极少为一般的乳腺增生者行单纯乳房切除术。手术仅为其切除了诸多肿块中增生最明显的一处或数处,对少数精神压力过大的病例,手术仍没有解除其恐癌心理。

3 预防

⑴术前决定切除的肿块必须切除:对一些肿块较小,切开皮肤后又不易触知者,先切开肿块大概位置旁的乳腺组织,直达胸大肌前方,术者将示指与中指在该间隙伸入乳腺后方,拇指留在乳腺前方对周围的乳腺组织进行双合诊,此法在术中能触知位置深、体积较小的乳房肿块。有人介绍用双针定位法[2],也是保证乳房肿块切除较实用的方法。对所切除的标本进行肉眼检查,确定肿块的切除,也是必不可少的。

⑵对于多发性乳房纤维瘤病例中,有不少属于青春型乳房纤维腺瘤,青春型乳房纤维腺瘤患者的年龄,一般在13至18岁,本文例2患者,该属此类型。对此类病人的手术,有人认为采用单纯乳腺包块切除即可[3];有人亦认为若肿瘤直径大于5cm或局部多发,可行乳房区段切除或皮下部分腺体切除加Ⅰ期乳房成形术[4]。无论采用何种术式,术前确定肿块的数量及位置,保证手术能如数切除,是预防投诉,保证疗效行之有效的方法。

⑶对于术后疤痕性肿块,术前应将手术要形成疤痕可能性告诉病人,让其知情同意;术中采取一些避免疤痕过大的操作都是减少误解有效方法。乳房肿块切除或区段切除,最好采用扇形或梭形切除,切线与乳腺导管走向平行,减少对乳腺导管的损伤;缝合保留乳腺组织切面时,进针宜薄而宽,避免大块缝合,避免局部死腔形成。

⑷乳腺癌的初诊误诊率目前虽已明显降低,但在门诊病例中仍占一定的比例,且乳腺癌病人若首诊误诊,第二次手术必延期进行。二次手术间隔时间越长,淋巴结转移率越大,病死率越高。虽然误诊的原因是多方面的,但要提高医疗质量、减少投诉,必须降低初诊误诊率,同时,门诊手术切除标本行快速冰冻切片,根据切片的结果作出相应的处理,也是弥补初诊误诊,使病人能得到及时治疗的有效措施。在没有快速病理检查条件医疗单位,不宜进行此类手术。

⑸随着人们生活水平的提高,对生活质量的要求也越来越高,年轻女性对乳房外观的要求则更高。对此类病例的乳腺手术适应证,更应从严掌握。轻中度的乳腺增生,无需手术治疗;重度病例,可先穿剌活检后,根据活检结果,再作是否手术的选择。

⑹对于肿块遍布乳房的乳腺增生病例,在保留乳房的同时,又要使患者消除恐癌心理的前提是临床排除恶性肿瘤,选择切除送病理检查的肿块必须有代表性,一般宜选质地相对偏硬的肿块,病理检查排除恶性,再将乳腺增生的有关常识告诉病人,做好健教工作后才可实施保乳。对病检为中度以上的乳腺增生,病变范围广泛,年龄较大,又有严重的恐癌心理影响生活与工作者,亦可考虑行乳房单纯切除术。

综上,我们体会乳房肿块切除术后的投诉,大多还是医疗上存在某些不足引起的,有医疗技术、手术适应证的掌握、术前告知、健康教育等方面的原因。只要严格掌握手术规范,认真做好医患间的沟通工作,此类投诉是可能减少或杜绝的。

参考文献

[1]何俭,陆小玮,丁云.乳腺增生症的手术治疗[J].中国普通外科杂志,2002,11(6):344-346.

[2]张建宇.介绍一种乳房肿块切除的双针定位法[J].中国临床医生,2004,32(11):43-44.

[3]梁海霞,吴宁,李玉虹.青春型乳房纤维腺瘤7例[J].临床肿瘤学杂志,2004,9(3):252.

[4]惠希增,孙卫红,李叶臣,等.女性青春期乳房纤维瘤的诊治(附48例报告)[J].中国医师杂志,2001,3(5):352-354.

论文作者:何虹云

论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿

论文发表时间:2014-4-25

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