黑龙江省五常市第二人民医院 150223
摘要：目的：观察细针多孔道钻孔减压联合体外冲击波治疗早期股骨头坏死的临床疗效。方法：采用细针多孔道钻孔减压联合体外冲击波治疗早期股骨头坏死患者20例（28髋）。采用Harris评分评价髋关节功能，X线等影像资料评价股骨头坏死有无进展、分期变化。结果：所有患者均获得随访，随访时间1.5～3.5年，中位数2.5年。所有患者术后髋关节各项Harris评分较术前均有显著改善，疼痛明显减轻，活动范围加大，术前Harris评分（69.79±6.18）分，术后12个月为（88.46±5.42）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。影像学评价：3例（5髋）患者术后病情出现进展，进展率为17.86%。髋关节Harris评分：优11髋，良12髋，可5髋，优良率为82.14%。结论：采用细针多孔道钻孔减压联合冲击波治疗早期股骨头坏死创伤小、费用低，能明显缓解患者疼痛症状，改善关节功能。
关键词：股骨头坏死；冲击波；细针多孔道；钻孔减压术
股骨头坏死是目前骨科临床多见的致残性疾病，患者趋于年轻化。因此，如何早期发现并及时治疗来保留患者的股骨头显得越来越重要。目前ONFH的治疗方法很多，治疗应针对病因、分期及年龄等综合考虑，并制订个体化治疗方案[1]。最终目的是改善血液循环，阻止骨坏死，促进再生，恢复组织解剖结构，防止关节软骨退行性变[2]。笔者对20例（28髋）早期ONFH患者采用细针多孔道钻孔减压结合体外冲击波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治疗，现报告如下。
1 临床资料
选取2010年1月至2013年1月在本院采用细针多孔道钻孔减压联合ESWT治疗的早期ONFH患者20例（28髋）。男13例（18髋），女7例（10髋）；年龄20～51岁，平均（33.1±5.2）岁。其中应用激素者9例，有长期酗酒史者6例，无明确原因者5例。术前均按照《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》[3]经MRI或X线诊断为ONFH。ARCO分期，ⅠA期4髋，ⅠB期6髋，ⅠC期6髋，ⅡA期12髋。
2 方 法
2.1 细针多孔道钻孔减压术 患者腰硬联合麻醉，麻醉成功后，取平卧位，患侧臀部垫高15°，常规皮肤消毒，铺无菌巾，在C型臂X线机透视下定位，选择大粗隆下2～3 cm范围内为进针点，沿股骨外侧用直径3.0 mm克氏针向股骨头坏死区钻孔至股骨头软骨下4～5 mm，术中透视正位及蛙式位，保证钻头在股骨头内且勿钻透关节软骨，然后调整方向共钻3～5个孔，退出钻头，皮肤消毒后无菌辅料覆盖。
2.2 术后ESWT治疗 采用深圳市慧康医疗器械有限公司HK-ESWO-AJII型骨科冲击波治疗仪。方法如下：患者取仰卧位，以股骨头坏死区域及其周围骨质为靶点进行冲击治疗，每次冲击3000次，能流密度为0.16 mj·mm-2，隔日1次，8～10次为1个疗程。每次治疗后，在护士指导下，嘱患者行股四头肌等长收缩锻炼及髋关节主被动屈曲、内收、外展、内外旋活动[4]。术后每隔3个月复查1次，复评Harris评分，拍摄骨盆正位、蛙式位X线片。
2.3 疗效评定标准 髋关节功能评价指标[5]（Harris评分）：疼痛、髋关节活动范围和髋关节功能评分。治疗效果按Harris总评分分为优、良、可、差4级。优，≥ 90分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。X线评价：按照ARCO分期标准评价股骨头坏死有无进展、分期变化。
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2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，手术前后资料比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
所有患者均获得随访，随访时间1.5～3.5年，中位数2.5年。根据Harris髋关节评分标准，优11髋，良12髋，可5髋，优良率为82.14%。影像学评价按照ARCO分期标准，有3例（5髋）患者病情出现进展，其中1髋ⅠC期进展为ⅡA期，4髋ⅡA期进展为ⅡC期，进展率为17.86%，给予同种异体腓骨支撑或缝匠肌骨瓣移植等保髋治疗。术后12个月随访时，患者疼痛、功能、活动范围各项评分较术前均有显著改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
4 讨 论
目前，ONFH的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有保护性负重、药物治疗、中医药治疗、物理治疗等[3]。手术治疗有保髋治疗及人工关节置换。保髋治疗对早中期ONFH疗效肯定，可以避免或延迟人工关节置换的时间，保髋方法多样，有髓芯钻孔减压、骨移植、钽棒植入、干细胞移植等，而根据不同分期选择合适的手术方法是治疗ONFH的关键。
钻孔减压术可以减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，减轻骨髓水肿，为股骨头内再血管化、再骨化创造条件，阻止ONFH的进一步发展。目前根据减压通道不同直径可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。虽然小孔径钻孔减压存在减压不彻底的问题，但粗通道由于钻孔直径较大（多在6 mm以上），钻孔后可能会降低股骨颈生物力学性能，一旦穿透关节，对关节软骨的损伤大，易导致骨支撑能力下降，可能会导致塌陷，所以推荐使用小孔径多通道钻孔减压。本研究发现，该手术对Ⅰ期患者效果最好，Ⅱ期相对较差，因而手术越早，钻孔减压效果就越好，但是一旦病变发展到不可逆阶段，在血运重建时，由于新骨形成速度慢于骨吸收速度，单纯钻孔减压可能会进一步减弱软骨下骨的支撑力，从而加速进展甚至塌陷。
ESWT作为一种无创非侵入性治疗技术，临床应用广泛，在治疗骨科疾病，如四肢骨不连、肩关节钙化性肌腱炎、肱骨外上髁炎、ONFH等方面均取得了满意的临床疗效。2008年国际骨肌系统冲击波疗法联合会已将ONFH纳入其适应证，临床和实验研究发现，ESWT作用机制可能为其机械应力效应、应力压电效应、空化及成骨效应、代谢激活效应等有效促进坏死股骨头的血管生成，改善成骨细胞和血管内皮细胞的功能状态，加速坏死股骨头的修复，促进骨髓间充质干细胞增殖，诱导干细胞向成骨细胞分化并抑制干细胞向成脂细胞分化。并且在治疗时，不仅可促进冲击部位软组织新生毛细血管形成及增加血管外周的巨噬细胞的数量，有利于炎症物质的吸收，促进损伤的愈合；而且还可以通过神经轴突强刺激而抑制疼痛向中枢传导，起到镇痛的作用，从而使因疼痛而造成的骨骼肌和平滑肌的紧张也随之得到缓解，达到缓解疼痛、改善功能的目的。
目前利用ESWT治疗ONFH方法多样，可以单独应用ESWT或联合中药口服、中药熏洗、针灸等保守治疗，也有联合干细胞移植、钻孔减压等保髋手术治疗，均取得显著临床效果。国内邢更彦等发现，采用ESWT疗法联合自体骨髓干细胞移植治疗ONFH，其疗效优于单纯干细胞移植组及单纯ESWT治疗组，而ESWT联合钻孔减压组也明显优于单纯钻孔减压组，坏死面积有明显下降。
细针多孔道钻孔减压术创伤小、治疗费用低，术后结合ESWT治疗能明显缓解患者疼痛症状，改善关节功能，远期疗效需进一步随访。
参考文献：
[1]孙伟，李子荣.股骨头坏死：保存自身关节的治疗[J].中华关节外科杂志：电子版，2011，5（3）：60-62.
[2]中华医学会骨科分会纤维修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中国骨与关节外杂志，2012，5（2）：185-193.
论文作者:于延东
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/10/29
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