刘冰
（哈尔滨市口腔医院 黑龙江 哈尔滨 150010）
【摘要】 目的：探讨根管穿孔的穿孔修补技术操作。方法：选取2011年3月～2015年3月收治的髓腔或根管穿孔36颗的修补治疗技术的操作要点进行分析。结果：36例经治疗，其中34例患牙获得良好的疗效，充填材料致密，其中20例有少量材料超充但无临床症状，修补失败2例。结论：髓腔或根管穿孔可发生于髓腔的狭窄部分和根管弯曲处，发生穿孔后会有异常的出血和疼痛症状，可以插入诊断丝后拍摄x线片确认。根据穿孔的位置和大小，可以试行修补(修补一般采用MTA在显微镜下进行)穿孔较大或修补后效果不佳时，需拔除患牙。
【关键词】 髓腔或根管穿孔；修补技术
【中图分类号】R781 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0107-02
不正确的器械操作导致的台阶引起穿孔，或者是器械试图将弯曲的根管内壁取直时导致穿孔。后一种情况通常会导致比较长的穿孔。选取2011年3月～2015年3月收治的髓腔或根管穿孔36颗的修补治疗技术操作方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的牙体牙髓病患者发生髓腔或根管穿孔患者36例，其中男23例，女13例；年龄18～56岁，平均年龄35±2岁。其中医源性穿孔34例，不明原因穿孔2例。
1.2 方法
1.2.1根分叉穿孔的修补 常规橡皮障隔湿，显微镜下寻找和定位穿孔，将氢氧化钙置入穿孔区4～5分钟后，再用2.5％次氯酸钠溶液冲出，可有效控制出血。超声工作尖或长颈球钻清理穿孔孔壁，2.5％次氯酸钠冲洗穿孔区。MTA按照厂家推荐的方法与蒸馏水以3：1的比例混合成黏稠的糊状，使用MTA输送器将糊状MTA送入穿孔区，显微镜下用垂直加压器轻轻加压以增加MTA与洞缘的密合。X线证实MTA充填良好后，将潮湿的蒸馏水小棉球置于MTA材料表面暂封。复诊时，在显微镜下探查MTA是否硬固，如未硬固则需重做修补术。
1.2.2根中1／3穿孔的修补 机用GG钻扩大根管口，建立直线通路，根管显微镜下观察穿孔的大小和位置。如果是陈旧性穿孔，根管内可能会有肉芽组织，止血困难，影响视野，可将氢氧化钙糊剂置于根管内或2.5％次氯酸钠大量冲洗根管，清除坏死肉芽组织，并有效控制出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆修补根中1／3穿孔时，为防止材料碎屑脱落阻塞根管，可先行根尖区的牙胶充填，穿孔修补完成后再充填冠方根管。显微镜下用MTA输送器将糊状MTA送入穿孔区，垂直加压器轻轻加压。X线证实MTA充填良好后，将潮湿的蒸馏水小棉球置于MTA材料表面暂封。
1.2.3根尖1／3穿孔的修补 由于根尖1／3的穿孔受视野局限，显微镜下无法精确观察穿孔的位置和大小，又常伴有堵塞和台阶，在修补过程中不仅要清理和封闭穿孔，而且要疏通、清理和充填穿孔根尖段的根管，使根管再治疗的难度增加。临床治疗中，首先尝试小号预弯K锉避开穿孔区，进入并疏通穿孔下方的根尖区并预备至主尖锉号，然后用MTA充填整个根管至根尖段，封闭穿孔区。必要时应辅以根管外科手术或意向再植术来保存患牙。
2.结果
36例经治疗，其中34例患牙获得良好的疗效，充填材料致密，其中20例有少量材料超充但无临床症状，修补失败2例。
3.讨论
穿孔发生的位置可影响患牙的预后。根分叉和根管冠1／3穿孔的预后较差，根管尖1／3穿孔的预后相对较好。根分叉和根管冠1／3穿孔预后差的原因与其解剖结构的特殊性有关。穿孔的大小和形态根管穿孔的大小和形态直接影响修补材料能否有效地封闭穿孔的部位。穿孔越大，患牙预后越差。就形态而言，大多医源性穿孔形态相对规则，因而修补材料与孔壁边缘密合度较好。但过度预备根管上段所造成的带状穿孔的边缘很薄，修补材料不易严密封闭穿孔，修补后易产生微渗漏，同时也增加操作技术的难度，预后较差。医源性穿孔如能得到即刻修补，预后较好。穿孔发生的时间越长，感染越严重，预后越差。
穿孔的感染时间可显著影响患牙的预后。对于机械性新鲜的穿孔，立即进行穿孔修补可期望得到最佳预后。但如果穿孔是陈旧性的，需对穿孔创面进行清理，去除感染的肉芽组织，并用超声手术器械清理穿孔壁，使用2.5％次氯酸钠冲洗，控制出血。虽然MTA具有与氢氧化钙相似的强碱性，有助于消除局部感染，但是当其处于严重的炎症酸性环境中时，将无法硬固而呈粉末状，因而对于急性感染的穿孔需要控制炎症后再进行修补。新鲜的医源性穿孔，立即进行修补可望取得良好的预后。但穿孔修补后，根管预备和清理的过程会影响修补材料的固位和封闭性，因而修补穿孔和根管的治疗顺序应该针对不同的病例，结合穿孔的不同位置和病例的具体情况权衡利弊后慎重选择。修补穿孔时，由于穿孔区组织液渗出较多，根管难以保持干燥；根管充填糊剂亦会从穿孔区被推压入根周组织；且根管冲洗针头可能误入穿孔区，冲洗剂进入根周组织造成严重并发症等，因而，对于牙本质壁较厚的穿孔，可先行MTA穿孔修补术再完成根管充填。磨牙的根管冠1／3带状穿孔的孔壁菲薄，固位形较差，如果先进行穿孔的修补，后继的根管化学和机械预备过程可能会影响MTA的固位。可先预备和清理根管，垂直加压充填穿孔根方的根管，再用MTA封闭穿孔并充填冠方根管，以避免冲洗液及机械预备影响MTA的固位。但穿孔修补前的根管清理应使用低浓度的次氯酸钠溶液，或选用对组织无刺激、生物相容性好的根管冲洗剂如2％葡萄糖酸洗必泰溶液等进行根管冲洗，并在操作中避免冲洗针头误入穿孔区内。
操作中避免超填，采用非手术方法修补薄壁或较大的穿孔时，加压过程中难以避免修补材料的超填。由于MTA良好的生物相容性和牙骨质引导活性，少量超填的MTA并不影响穿孔区组织的愈合，其表面仍可见牙周膜的再生。但从生物力学的角度出发，考虑到穿孔修补材料的超填会对患牙应力分布产生不良影响，在严密封闭穿孔的前提下应尽可能地避免MTA的大量超填。目前，关于MTA修补穿孔是否需要采用屏障技术尚存争议。通过组织学观察发现，使用硫酸钙作为MTA的内屏障材料与单独用MTA修补穿孔相比，在牙周骨缺损愈合方面并未显示明显的优势。
【参考文献】
[1]乔新生.髓底穿孔修补术的临床疗效观察[J]. 中国保健营养. 2013.(12):566-567.
[2]单海琴.三氧化矿物凝聚体修补根管侧穿髓底穿孔的临床研究[J].浙江大学.2010:2318-2320.
[3]张凤呜，吴岩印，林琳，吴培哲.Vitapex糊剂根管牙胶尖片修复69例海勤人员磨牙髓室底穿孔的疗效观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志. 2008.15(3):181-182.
[4] 谢俊(综述)，尹仕海(审校).髓室底穿孔的修复方法和材料研究进展[J].牙体牙髓牙周病学杂志. 2008, 18(11):652-655.
论文作者:刘冰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/16
标签：材料论文; 组织论文; 氢氧化钙论文; 镜下论文; 操作论文; 肉芽论文; 方法论文; 《医药前沿》2016年4月第10期论文;