徐骅 杨莉 徐培红 杨婉花
（上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 200232）
【摘要】 中药饮片小包装改进了传统中药饮片配方模式，在实行严格的质量管理的基础上，能够提高配方效率，同时保证中药汤剂的疗效。本文通过介绍我院在中药饮片小包装的外包装管理；配方、校对、发药流程管理；以及储存时的质量管理等几个方面，介绍我院在提高饮片质量管理方面的一些做法。
【关键词】 中药饮片 小包装 配方模式 质量管理
【中图分类号】R926 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0040-02
中药饮片小包装即配方剂量小包装净制饮片，这种新型的配方模式近年来逐渐发展，改变了传统的中药调配方式，最大程度减少了患者配药的等候时间，满足患者的知情权，促进了中医药的发展。2002年上海市瑞金医院率先在上海地区实行将中药饮片小包装化，取得了较好效果。根据我们长期应用的经验，中药饮片小包装具有配药方便、环境清洁、剂量准确、易贮存、患者核对方便等优点，大大提高了工作效率。但我们在临床应用过程中，也发现在不同环节存在着影响小包装质量的问题，经过不断摸索，我们发现需要在中药饮片小包装的外包装、配方流程及存储等方面加强管理，提高工作的规范化，才能真正发挥小包装的优势，保证患者的用药安全有效。
1 中药饮片小包装的外包装管理
1.1 外包装材料
在保证质量和方便患者使用的前提下，根据饮片的性状、成分、存储等综合考虑，可采用聚乙烯塑料薄膜，塑料薄膜内敷纸质材料、纯纸质材料、还有无纺布等。不同材料具有各自的优缺点，塑料薄膜透明度高，便于饮片的性状鉴别及质量检查，及时发现饮片存在的质量问题，但有报道聚乙烯塑料薄膜可能有致癌的风险，此外长期存储可能与饮片成分发生化学性反应的可能，同时塑料薄膜还会造成环境污染。另外三种材料由于不透明，保管与调剂时难以检查饮片质量，存在安全隐患。根据我们的经验，大部分中药饮片可采用聚乙烯塑料薄膜，对于含有辛香挥发油、糖、脂肪油等可能与塑料薄膜发生反应的饮片可以使用塑料薄膜内敷纸质材料；而对那些临床使用需要包煎的饮片如车前子、蚕砂等采用无纺布包装，方便病人直接使用[1]。
1.2 小包装独立标签
外包装必须符合《药品包装、标签和说明书管理规定》的有关规定，尤其是标签。既往中药饮片小包装的标签大多仅标明药名（商品名）、规格、厂家，往往不够规范，已不能满足临床要求。在规范化流程后，外标签上除了饮片名称以药典为准外还注明了产地、生产日期、包装日期及产品批号，利于出现质量问题后追溯源头。
为了减少差错的可能性并方便患者，我们还与厂家协商，采取了进一步的措施。比如饮片小包装的标签按不同规格选择了不同颜色，如12克包装的丹参外包装采用紫色标识，9克包装的丹参用黄色标识，3克包装的豆蔻用白色标识。再如，对部分特殊煎煮方法的药物不仅在标签上注明煎法，如蛇六谷先煎两小时、豆蔻在头煎完成前3到5分钟将药投入、车前子用纱布包煎下药等，还在交给病人的煎煮说明上特别提示，患者可根据煎煮说明找到相应标签对药物进行特殊处理。但总体来说由于供货生产企业水平参差不齐，标签的规格还有待统一。
品名：砂仁
后下：头煎完成前3到5分钟将药投入
规格： 3 克*7克
净重：21克 产地：云南
批号：120918—1 生产日期：120918
分包装日期：121015
厂名：上海某某厂制品公司
图1. 小包装外标签示意图
2 中药配方、校对、发药流程管理
既往草药房患者取药需先登记收方后配药，通过领号码才能取药，窗口工作人员凭号码核查姓名发药，中药房由于受到场地、人员的限制，尤其是面对窗口大量配药等候时，焦急之下难免会产生“天女散花”式的操作方式，从而违背了传统中药饮片的配方原则，一方面分剂量不准，影响了中医的临床疗效，另一方面流程冗长不合理，增加了患者等待时间。
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采用小包装中药饮片，则改变了传统调配模式，配合合理的信息化系统，更加有利于流程的优化，提高了效率，减少了患者的等待时间。我院利用自行开发的门诊管理系统，在患者拿到处方并付费后，相关信息自动传到草药房电脑，并自动生成电子处方，调配人员在抓药时，不必再用戥称，只要根据处方，将有小包装的饮片搭配起来，药就抓好，操作中可省去称量、分剂量、包扎等环节，分剂量准确，工作效率提高，病人只需查看大屏幕显示其名字后取药，发药人员通过医保卡或自费卡核实姓名、帖数后发药。减轻了调配人员的工作强度，缩短患者候药时间[2]。
配方流程：
电脑打印纸质处方—配方人员按处方配药—校对配方人员的配方—窗口发药。
2.1药物按序摆放货架，建立配方间专人配方、分药制度
采用小包装饮片，改变了传统的以戥秤逐一称量调配的工作方式，减少了工作人员称量、分剂量、包扎等工作环节，减轻了劳动负荷，减少了调配操作流程和病人候药时间。但如果要达到通过小包装饮片进一步提高配方效率的目标，还需要在以下两个环节优化流程：1、配方过程中不拆包或少拆包；2、不同的小包装饮片在货架上有合理的定位[2]。
经过摸索，我们形成了具有自己特色的解决方法：1、由窗口发药药师、配方药师和分药药师组成一个组。配药时配方药师仅负责取药，因而熟悉药物摆放位置，更快地完成取药工作；分药药师负责临时拆包；由年资较高、经验丰富的窗口药师在复核及用药交待后将药口发给患者，互相配合，在提高效率的同时也保证了用药的安全。2、精心设计药柜的顺序和取药路线，将药柜按数字顺序排列，我们根据我院中草药用药特点，统计了药物使用频率，按药物使用频率对应药柜升序摆放，对某些不常用的药物可专放一个抽取药架。通过以上流程的改进，我们的发药工作效率得以提高，根据我们的统计，采用小包装后患者取药时间平均从45分钟减少到了10分钟，药师从8人减少为6人，处方量从原来的250张增加到350张。
2.2规范校对复核程序
中药小包装饮片在配方时难免出现少配漏配错拿现象，为保证患者用药安全合理，需要建立合理的复核制度：首先选派责任心强，经验丰富的药师担任校对人员，他们具备独立鉴别中药材的能力；其次，规范化的校对复核程序尤为重要：严格对照处方查看小包装药品品种数是否齐全，规格是否准确，并对错配、漏配药物进行校正。
2.3 提供药学服务，保证用药安全合理
2.3.1 窗口把关，四查十对
坚持窗口把关复核，当面唱药，严格执行四查十对。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配方禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。尤其对中药的特殊的配伍禁忌或者可能的中药与西药配伍禁忌重点关注。比如：炭类中药及瓦楞子、牡蛎等，不宜与多酶片等联用，因为炭类中药等会吸附酶类制剂，从而降低疗效；金银花、鱼腥草等中成药不宜与菌类制剂如培菲康等联用，因金银花、鱼腥草等中成药具有较强抗菌作用，服用后在抗菌的同时，还能抑制或降低西药菌类制剂的活性。碰到这样用药的病人窗口工作药师会提醒病人把汤剂和西药分开服用，避免相互作用。
2.3.2耐心服务，保证服药质量
对某些初次使用中药或小包装的病人，发药人员会为其解释如何煎煮中药比如芳香类中药不宜久煎，滋补类的时间可以煎长一些及如何分小包装的药物，并附上一张药品使用说明，其上明确指出如何分药及如何煎煮中药，对特殊处理的药物也有说明，使患者一目了然。例如给病人的处方中在蛇六谷后标明先煎，以避免产生毒性反应；在海金沙后标明包煎，方便患者服用；在砂仁后标明后下以保证疗效。
3 强化仓库质量管理
3.1建立批号核对制度，药厂提供药品检验证书
某些不容易包装的药物如块茎切片较大的泽泻、何首乌，粘腻的生地等，这样对收货人员验货造成很大困扰。为了解决上述问题，我们要求药厂提供药物检验证明使符合程序更制度化，而不再依靠进货人员的感觉进货。建立批号核查制度，采取先进先出的原则。如发现批号不符，采取退货换货的方式，保证了药物质量安全。建立药品进货登记表，对供货商、药品数量进行登记并对进货发生的情况进行登记。让药物使用情况有据可查。
3.2对小包装药物的抽查，称重
以前库房工作人员只需将药物核对准确就可入库，现在小包装药物入库更系统化电子化，草药的入库和出库全部进入电脑，入库和出库做到账目清楚，草药的存量随时进入His系统查看。药房不设库存，采取“即用即购”的办法，可加快药品的流通率，保证药品的质量[3]。但由于生产企业包装条件的局限性，有时会发生整批剂量搞错，把大剂量的标签贴在小剂量的药物上，还可能发生整批混药的情况，如半枝连与白花蛇舌草、蛇床子与地肤子混淆，为了避免这种情况的发生，药库进货人员每天定时将药厂送来的药逐一进行查看以外，还必须进行称重。避免发生大规模的药物差错。
3.3建立次级药库，优化储存环境
以前草药大多以麻袋为主，堆放指定位置，药物直接接触地面非常不卫生，还常常有药物被鼠咬的情况。但现在小包装均以2-3公斤为一中袋，体积减小了，便于上架和上药。取消了大药库，每天药厂送货建立先进先出制度，保证500多种规格的常用药物供应。建立约30m2次级库房存放常用药物，终年中央空调24-26度，湿度在60%，避光、避风储存药物，环境干净，保证了小包装中药在储存过程中的安全，使病人更放心使用中药。
综上所述，通过改进传统中药饮片配方模式，实行严格的质量管理，可以提高中药饮片包装质量。只有从便利病人、提高药品质量出发，中药饮片小包装才有更好的未来，满足人们在新形势下的用药需求，并有助于拓宽市场，使中药发扬光大。
参考文献
[1] 楼步青，林华. 中药饮片小包装的质量控制[J].时珍国医国药，2008，19(12):3071-3072.
[2] 朱金英.浅谈中药饮片小包装调剂的优势[J]. 河北中医，2009,6（31）：907.
[3] 郎玉英，王斌.中药饮片小包装的剂量和质量管理[J]. 浙江中医学院学报，2006,1（30）：95.
论文作者:徐骅,杨莉,徐培红,杨婉花
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
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