湖北省黄冈市黄州区人民医院 438000
【摘 要】目的：探讨心脏病高龄患者非心脏手术临床麻醉方式及应用效果，提高麻醉安全性，降低手术风险。方法：回顾性分析我院普外科2010年4月至2015年7月期间择期行腹部手术的老年心脏病患者（年龄≥70岁）96例，根据美国麻醉学会麻醉术前评估（ASA）Ⅰ～Ⅲ 级，总结麻醉方式以及应用的效果。结果：根据患者身体情况，分别选择了硬膜外阻滞复合静脉麻醉和单纯全麻。对比两种麻醉方式对心脏病老年患者腹部手术的麻醉效果以及术后心功能情况。结论：硬膜外阻滞复合静脉麻醉组比单纯全静脉麻组老年患者麻醉药物用量更少，术后心功能异常出现率更低，大大减低了临床麻醉的风险。
【关键词】心脏病；非心脏手术；高龄；麻醉方式
前言
老龄伴心血管疾病患者自身机体各器官系统功能减退甚至衰竭，在接受非心脏手术时麻醉风险极大，极易诱发各种心脏事件，这就为心脏病高龄患者的手术麻醉提供了更高的要求，所以更应该加强重视与监测，积极预防各种心脏事件的发生[1]。对于心脏病老龄患者我们术前应对其心功能进行分级，清楚患者心脏疾病的严重程度及代偿功能。对麻醉风险进行正确的评估以便采取适当措施，帮助病人安全度过围手术期[2]。
1材料与方法
研究对象：我院普外科2010年4月至2015年7月期间择期行腹部手术的老年心脏病患者（年龄≥70岁）96例，根据美国麻醉学会麻醉术前评估（ASA）Ⅰ～Ⅲ 级。排除标准：有精神、神经系统疾病或服用精神药、抗抑郁药物，有严重药物依赖史或听力和视力障碍，不能正常沟通交流者。术前均诊断为心脏病，其中陈旧性心梗18，心绞痛23例，高血压心脏病32例，室性早搏５例，慢性肺心病10例，完全性右（左）束支传导阻滞７例，窦性心动过缓８例，房颤３例。硬膜外阻滞复合静脉麻醉组（A组）和单纯全静脉麻组（B组）的病人个占48人。术前检查的各项资料齐全。
方法
1.术前评估与准备：对心脏病高龄患者术前进行心功能的评估。所有病人术前2周禁烟，对于心绞痛患者术前采用降低心肌耗氧、扩冠脉等治疗，对于高血压患者采用降压治疗，对于室性早搏患者服用利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物治疗，对于慢性肺心病患者术前给予抗生素抗感染，扩张支气管，祛痰等对症治疗。对于窦缓、传导阻滞分别抗心律失常治疗，房颤患者适当降低心室率，减慢传导。病情较重的患者请相关科室会诊，协同制定麻醉方案。
2.麻醉方式与术中监测：两组病人术前常规肌注安定10mg和阿托品0．5 mg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆A组全麻前行硬膜外穿刺向头置管3．5 cm，以2％利多卡因4 ml作为实验量，阻滞平面出现后以硫喷妥钠4-6 mg／kg，芬太尼3-5ug／kg及琥珀胆碱1，5 mg／kg静脉诱导后气管插管。然后追加1．4％利多卡因+O．2％丁卡因局麻药混合液10 ml，静脉滴注1％普鲁卡因+0．04％哌替啶复合液维持麻醉，根据手术时间追加局麻药5 ml。B组全麻诱导方法同A组。以1．00％的普鲁卡因+0．08％琥珀胆碱+0．04％哌替啶复合液维持麻醉。两组均以普鲁卡因1 mg/（kg·min）的静滴速维持45 min后减量，并随时调整滴速。术中监测的指标包括：持续有创动脉压、中心静脉压（ＣＶＰ）、呼气末ＣＯ２ 浓度、血气分析、血离子及血常规等。
3.术后处理：术后两组病人均入监护室，进行心电监护、吸氧、补液、镇痛、抗感染等处理。监测病人血压、心电图、氧饱和度、血糖等指标。密切关注病人病情变化以便及时采取措施。
结果
术后所有病例无术中死亡或严重心血管事件发生。B组相比A组术后并发症更多，B、A两组术后心血管并发症情况分别如下：重度血压升高4例、2例，充血性心衰8例、5例，心绞痛5例、4例，心肌梗死2例、0例，各类心律失常9例、5例。经统计学分析，B组各项发病率均高（P<0.05），差异有统计学意义。并且B组相比A组术后心功能分级更差（P<0.05），差异有统计学意义。
结果讨论与总结
由于老龄人口不断增加和医疗条件的逐渐提高，心脏病患者接受手术治疗的人数也逐渐增加。心脏病老龄患者对麻醉药物耐受差，手术创伤耐受低下，全身代偿功能也减退，手术风险大大增加[3]。所以在麻醉诱导、维持过程中极易引发心血管事件的发生，比如严重心律失常、血压、心率大幅度波动、心肌梗死、心绞痛等等[4]。但是只要有手术指正就要积极争取手术治疗，并做好围手术期的监测。以前的研究发现患有心血管疾病的老龄患者进行非心脏手术，选择全身麻醉最为安全[4]。本研究通过比较硬膜外阻滞复合静脉麻醉组比单纯全静脉麻组术后心功能及术后并发症的发生率，发现与单纯静脉全麻相比，硬膜外阻滞复合静脉全麻可以降低心肌耗氧量，减轻术后并发症的发生，减少麻醉用量。这是因为硬膜外阻滞复合静脉全麻可以减低疼痛传入同时阻滞交感神经的传入，减低交感神经系统的过度兴奋，是心脏负荷不至于过渡增加，心肌耗氧量、心律失常发生率也比单纯静脉全麻发生率低。术后要控制血压，减少液体输入量并降低输入速度，可以预防充血性心力衰竭的发生，同时可防止因循环不稳定而出现各种心血管事件。镇痛也是尤为重要的，疼痛刺激能升高血压、导致心动过速和心律失常，甚至会诱发心绞痛和心肌梗死，维持稳定的血流动力学能降低心血管不良反应，对于患有心脏病的高龄患者具有积极的意义。单纯静脉全麻下[5]，机体交感神经兴奋，血压升高，各种儿茶酚胺类激素分泌增高，对于心血管疾病的患者极为不利，联合应用硬膜外组织后，组织了交感神经的传出纤维，引起阻力血管、容量血管扩张，减轻了交感神经兴奋的作用，也减少了上述激素的释放。此外术后镇痛还能减少肺内感染和呼吸衰竭发生率。
综上所述，对于老龄心脏病患者施行非心脏手术时，选择硬膜外阻滞复合静脉麻醉组比单纯全静脉麻组老年患者麻醉药物用量更少[6]，术后心功能异常出现率更低，并且各种心血管的并发症发生率也低。大大减低了临床麻醉的风险。
参考文献：
[1]唐文军.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理.中国医学创新.2011；8（10）：49-52.
[2]郑海波，刁润新，杨桐伟.老年病人的麻醉处理.中国老年学杂志.2008；28（3）：615-8.
[3]宋铁鹰，王文立，马朋羽，高国华，沈书斌，雅健，et al.高龄心脏病患者腹腔镜手术风险评估与麻醉管理.河北医药.2011；33（1）：35-6.
[4]王雪峰，李雪萍，连文杰，杨华，李彤，王淑艳.老年缺血性心脏病患者颌面部手术围麻醉期安全性探讨.中国老年学杂志.2010；30（1）：111-2.
[5]王越，鱺伟平，葛春林.合并心血管病高龄肝门部胆管癌病人围手术期处理.国际病理科学与临床杂志.2011；31（1）：11-6.
[6]李秋霞，卢家凯，卿恩明.高龄心脏病患者非心脏手术麻醉管理经验.心肺血管病杂志.2009；（3）：156-8.
论文作者:陆阳春, 王礼伟
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期
论文发表时间:2015/12/28
标签：手术论文; 静脉论文; 患者论文; 心脏论文; 术后论文; 全麻论文; 高龄论文; 《航空军医》2015年12期论文;