刘美娥 戴韵
（浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310009）
【摘要】 总结1例肾血管畸形患者行皮肾镜取石术后发生出血，之后行三次选择性肾动脉栓塞术的护理体会。护理要点包括：做好患者的心理护理，耐心解释患者的病情，严密观察患者的病情变化，做好患者出血后和选择性肾动脉栓塞术后的护理，预防并发症发生，促进患者早日康复。
【关键词】 肾血管畸形；经皮肾镜取石术；出血；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）22-0250-02
肾血管畸形是由先天性血管发育异常或发育障碍而引起的疾病，属于非肿瘤样病变，由于位置、范围的特殊性给外科手术增加了难度，是传统外科手术治疗的难点[1]。经皮肾镜取石术(Percutaneous Nephrolithotripsy，PCNL)具有创伤小、疗程短、恢复快、见效快等优点，已广泛应用于治疗上尿路结石，而术后出血是PCNL最严重的并发症之一[2]。2015年1月本院收治1例肾血管畸形的肾结石患者，行PCNL术后并发出血，行三次选择性肾动脉栓塞术，期间多次输血、输血浆，止血治疗，术后20天患者康复出院，现将护理体会报告如下。
1.病例简介
患者，男，67岁。腰部酸胀三月，B超发现双肾多发结石及右肾局部积水。增强CT提示：双肾结石，右肾盂输尿管上段周围模糊。于2015年1月1日收住入院。入院后腹部增强CT提示：两肾多发结石，右侧输尿管全程扩张积水。于1月6日行右侧PCNL术，1月8日凌晨患者突发右侧腰部疼痛，右肾造瘘管引流血性液体1000ml，予立即夹闭肾造瘘管，查血红蛋白88g/L,急诊行肾动静脉血管CTA检查，结果提示：假性动脉瘤形成。当天局麻下行选择性右肾动脉造影+栓塞术，予输血、输血浆、止血等对症治疗后患者尿色转为淡血性。1月13日患者肾造瘘及导尿管再次引流出新鲜血性液体，伤口敷料渗血渗液明显，当时查血红蛋白67g/L，考虑患者仍有活动性出血，并再次行选择性右肾动脉造影+栓塞术，术后诊断为右肾PCNL术后出血，右肾下极血管畸形。1月16日患者导尿管再次引流出新鲜血性尿液，肾造瘘管无液体引流出，予行第三次选择性右肾动脉栓塞术，两天后患者导尿管引流液尿色转清，肾造瘘管无液体引流出，伤口敷料无渗血渗液。于1月19日拔除导尿管，自行排尿畅，尿色清，复查血红蛋白86g/L。1月20日出院，出院一周后拔除右肾造瘘管，伤口愈合佳，一月后拔除双J管。
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2.护理
2.1 心理护理
本例患者PCNL术后发生大出血,共行三次选择性肾动脉栓塞术，患者及家属出现紧张焦虑情绪。护士耐心解释,因患者肾血管畸形，疾病本身手术风险就较大，且PCNL手术后出血也是较常见的并发症，目前选择性肾动脉栓塞术是较好的对症治疗措施。向其讲解介入栓塞治疗目的、疗效、方法及可能出现的副反应。常巡视病房，与患者及家属沟通，重视患者主诉，取得患者和家属的信赖，消除患者及家属的顾虑，建立了良好的护患关系。
2.2 出血护理
发现患者出血，立即通知医生，夹闭肾造瘘管，使血液在肾内凝固，形成肾内压力，起到压迫性止血的目的［1］。肾造瘘管夹闭后，患者伤口出现渗血渗液，及时更换伤口敷料，棉垫包扎，保持伤口敷料清洁干燥，并密切观察。予绝对卧床休息，心电监护、吸氧，开通两路静脉通路。监测血常规、凝血功能、肾功能、电解质等化验指标，患者血红蛋白最低为65g/L。遵医嘱使用卡络磺、巴曲亭等止血药，输血、输血浆等对症治疗，维持患者血压、心率平稳。并在医护人员陪同下行选择性肾动脉造影+栓塞术，结果提示：右肾PCNL术后，假性动脉瘤形成，右肾下极血管畸形考虑。
2.3 介入治疗的护理
做好备皮、禁食的术前准备，由于术中使用造影剂会有恶心、呕吐等副作用，向患者指导进清淡饮食，并宣教多饮水，以加快造影剂的排出[3]。患者介入治疗后予绝对卧床休息，密切观察生命体征变化。右侧腹股沟区股动脉穿刺点用弹性绷带加压包扎，并沙袋压迫6h，右下肢制动24h，6h内每半小时观察穿刺部位有无穿刺点出血、局部血肿，双下肢皮肤的温度、肢体感觉及足背动脉搏动情况。本例患者未发生出血，足背动脉搏动、肢体感觉均良好。
2.4 引流管护理
患者肾造瘘管及导尿管引流出较多血性液体时，根据医嘱夹闭肾造瘘管，密切观察伤口敷料情况。肾造瘘开放后应严密观察引流液的色、量、性质，引流液颜色变化直接反映栓塞治疗的效果。同时保持引流通畅，适时捏挤引流管，促使凝血块或脱落残留组织排出，预防因血凝块阻塞或引流不畅导致泌尿系感染[4]。运用3M外科胶布螺旋形固定肾造瘘管[5]，防止其打折、扭曲、牵拉而引起造瘘管滑出。
2.5 深静脉血栓预防
由于本例患者栓塞次数多，术后卧床时间长、肢体制动会引起血流缓慢，且多次穿刺可使血管壁受损，易发生深静脉血栓。首先补充足够液体，减少血液粘稠度；在患肢制动期间，密切观察患者足背动脉搏动，下肢肢端温度、颜色变化及有无肿胀等情况发生，鼓励患者进行主动运动，如屈膝、曲髋、踝部旋转运动等[6]；让患者穿抗血栓压力带，增加静脉血流速度，促进血液回流，减轻术后引起的血液粘稠和回流受阻[7]。本例患者未发生深静脉血栓。
3.小结
肾血管畸形临床少见，常规检查诊断及治疗较困难，PCNL术是目前治疗复杂性肾多发结石的主要方法,术后出血是较常见并发症之一,而本例患者肾血管畸形伴肾结石，手术本身存在风险就大。选择性肾动脉栓塞术是治疗PCNL术后出血的首选，可立即止血，挽救生命，又保护了肾脏功能。严密观察病情及引流液颜色的变化是术后护理的重点，确保介入治疗的效果，并及早发现或有效避免并发症的发生，为患者争取更多的治疗时间。
【参考文献】
[1]孙刚,李洪波,谢丹.肾动静脉畸形的介入治疗[J].实用放射学杂志，2004,20（7）：660-661.
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[4]张小琼．钦激光泌尿系碎石术的临床观察与护理[J]．解放军护理杂志，2004，21(2)：59—60．
[5]黄玉霞,黄巧宜,李艳.3M外科胶布在肾造瘘管道固定中的应用[J].中外医学研究,2012,10(22):29-30.
[6]虞胖胖.踝泵运动的护理对老年卧床病人预防深静脉血栓的作用[J].心理医生杂志，2012，12（230）：245.
[7]雷雪英,王红美.抗血栓压力带预防开腹术后患者下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J].医学信息，2013,26（5）：
论文作者:刘美娥,戴韵
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：患者论文; 瘘管论文; 栓塞论文; 术后论文; 血管论文; 畸形论文; 选择性论文; 《医药前沿》2015年第22期供稿论文;