（暨南大学附属第一医院普外科 广东 广州 510632）
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0206-01
1.一般资料
患者刘XX，男，32岁，因甲状腺右上极乳头状癌于2015-04-27在我院行右侧甲状腺全切除+峡部切除+左侧甲状腺次全切除+颈部中央组淋巴结清除术，术后恢复可，并于2015-05-01出院。2015-05-03 晚上10点左右患者因大声发音后突然出现颈部肿胀，呈进行性加重，立即出现呼吸困难、胸闷、气促、脉快、大汗、坐位或站立位，头部前倾呼吸状，不能平躺，情绪及精神状态尚稳定。无晕厥、黑朦、瞻望、昏迷等症状。家属立即联系120急救，约30min后紧急送至我院急诊科。体查：心率 108次/分，血压 163/95mmHg，呼吸36次/分，血氧饱和度 99％，患者急性病容，神清，强迫坐位，拒绝平躺，颈前区见一长约8cm手术切口，缝线（美容缝合线）尚未拆除，手术区域弥漫性肿胀，皮肤呈浅紫色，无发红及渗出，局部皮温较高，质较硬，明显压痛。
结合病史、目前症状及体格检查，考虑为甲状腺术后出血可能，立即行床旁颈部术口缝线拆除后立即有血性液体自原手术切口溢出。积极完善术前准备，通知手术室，行急诊手术。术中充分暴露原手术野，清除术野内大量血性液及血凝块，发现位于原左侧甲状腺中部气管旁有一动脉分支破裂出血（即左侧甲状腺下动脉分支），立即予缝线结扎，同时仔细检查整个术野，反复冲洗，直至未发现明显渗血后方缝合术口，术毕安返病房。术后密切观察患者病情进展，规范治疗、护理，患者病情恢复可，于2015-05-10康复出院，并密切随访患者的病情变化。
2.讨论
甲状腺术后出血是甲状腺手术常见的并发症之一，大多于术后24小时内发生[1]，而术后6天发生颈部出血者极少见，而随着超声刀在临床的广泛应用，甲状腺术后出血有升高的趋势。总结我院自2011年9月至2015年2月共57例甲状腺乳头状癌行单侧甲状腺全切+另侧次全切+峡部切除术的患者，其中3例患者在术后48小时内颈部有出血，1例为术后6天颈部出血（见上病例），均予急诊手术救治，无一例死亡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆分析造成该并发症的可能原因有：
（1）术者对甲状腺解剖及支配该腺体的血管分布不娴熟，尤其对于解剖结构变异者；术中缝线结扎不牢靠，术后易脱落以及术中忽略了一些潜在出血部位而未予结扎等；甲状腺血供极为丰富，除了甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）、甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）及最下动脉（约占10％）之外，上述血管之间形成的血管网的同时，其分支还与气管、食管及其周围组织的血管相互沟通，共同支配整个甲状腺腺体的血运[2]，而甲状腺术后最易出血的部位为甲状腺叶的上级，该部位为甲状腺上动脉内外侧支支配，而内侧支较外侧支术后出血发生率更高，主要因该动脉位置比较隐匿，术野不易暴露，术中结扎难度相对较大[4]。相比之下，甲状腺其他部位术后出血的发生率明显为低，原因在于该些部位术野易暴露，直视下手术操作相对简单，能够及时发现潜在的出血部位，大大降低了术后出血的发生，但很多术者亦比较容易忽略这一区域出血的可能。
（2）除了上述可能的原因外，甲状腺术后出血还与术中超声刀的使用不当不无关系：超声刀因具有良好的切割和止血效果（5mm以下血管）在各类手术中广泛使用，但术中操作不规范，所产生的热传导很容易损伤周围组织如血管、神经等重要结构，从而造成严重的后果，因此，术者在使用超声刀之前须熟练掌握该器械的操作方法和使用技巧[3]，例如，术者在行血管的切割止血过程中，可使用工作档位中的低档位切割，但须注意：在牵拉组织时，要处于低张力，不要过于牵拉，手握超声刀时用力不要太大，这种操作虽切割慢，但止血效果肯定。同时，还可以使用湿纱布对切割组织面进行保护，减少热传递对重要组织的损伤；其次，术中使用超声刀对气管表面组织进行切割止血后，未对可能出血的组织再次缝扎，忽略术后微创面慢性渗血的可能，而超声刀的多次使用，其止血效果必定大打折扣，无疑增加了术后出血的可能性。
（3）术后健康宣教及护理不到位也会增加术后并发症的发生。如术后早期患者不正确的发音、颈部活动过大、过早饮食温度较高的食物以及感冒所致的咳嗽、咳痰等一系列不良刺激，均可使颈部创面血管快速扩张、血痂脱落，从而加重或直接导致创面血管破裂出血。
综上所述，避免此类现象发生需做到术中仔细止血、充分结扎可能出血的每一个部位，而对于习惯使用超声刀止血的术者尤其重要，术后避免不正确的发音及大幅度颈部活动等。术后出血如抢救不及时，易致患者窒息死亡，对已经出院的患者尤为重要。因此，术后对患者的健康宣教必不可少。在患者出院之前，应告知患者及其家属紧急救治的原则和方法、及时、快速得到救治，以防悲剧的发生。
【参考文献】
[1] 乔植宇.甲状腺术后出血5例报道.中国医药指南.2011(08): 137-138.
[2] 王怀经 张绍祥等.局部解剖学.人民卫生出版社.2013(8): 237.
[3] 邱海江等.超声刀在开放性甲状腺手术中应用的前瞻性研究.中国普通外科杂志.2014(05):639-642.
论文作者:钟燕文,董高宏（导师）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/10/8
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