昌平区城区社区卫生服务中心，全科，主治医师 北京 102200
[摘要]目的：探讨该制度对于病患的管理及健康教育效果。方法：本次研究选取自2013年1月至2015年12月间共入组130例患者为研究对象，并根据临床随机分配方法分为研究组和对照组，各65例，比较研究前后患者在血压、空腹血糖、甘油三酯、体重指数（BMI）的变化情况，采用问卷调查的方式（百分制）了解患者对于糖尿病的疾病知识等普及和了解情况。结果：研究组患者BMI为20.4，空腹血糖为4.8mmol/L，血压为127.9/71.5mmHg，甘油三酯为1.8mmol/L，显著优于对照组患者相关指标。研究组疾病知识研究后得分为88.1分，显著高于研究前，同时与对照组比较，差异具有显著性，P<0.01。结论：家庭医生服务团队对于糖尿病是一种有效的社区医疗服务干预方式，对于该类慢性疾病的干预和管理效果较好。
关键词：家庭医生服务；社区患者管理；糖尿病
我国多数社会调查显示，人口老龄化成为了社会迈进的方向。由于自身器官功能随着年龄增长而一步步退化，老年人群易发生或患有各类疾病，其中糖尿病是较为严重的一种慢性病。该疾病发病因素较多，合并症状多，治疗效果不如人意并且多数患者预后较差[1]。本医院采用目前较为流行的家庭医生服务团队制度，对以我院责任社区内的糖尿病患者为研究对象，探讨该制度对于病患的管理及健康教育效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本次研究选取我院负责社区的糖尿病患者为研究对象，自2013年1月至2015年12月间共入组130例，并根据临床随机分配方法分为研究组和对照组，各65例，并给予不同的临床救护内容。研究组中男性34例，女性31例，年龄范围61~74岁，均年龄64.1±2.2岁，病程范围5~11年，平均病程6.7±2.2年。对照组中男性32例，女性33例，年龄范围61~75岁，均年龄63.9±3.8岁，病程范围5~12年，平均病程7.0±3.1年。两组患者在上述内容方面比较无显著性差异，P>0.05，数据无可比性。
1.2病例筛选标准[2]
入选标准：所有入组患者珺合府临床WHO关于糖尿病的相关诊断标准，并且确诊为II型糖尿病患者，病情稳定，无其他合并症状，神志清楚，可独立完成问卷调查。
排除标准：患者患有糖尿病合并急性或慢性疾病，1个月内接受过手术，患有精神类疾病或具有相关病史。
1.3研究方法
对照组患者在本次研究中不采用家庭医生服务团队制度，研究组患者与我院签订家庭医生服务协议，根据患者情况由专业医护团队给予健康干预和医疗管理。主要内容如下：
①常规医疗检查：患者发生糖尿病后，由于自身代谢功能受到严重影响，易发生各类并发症状。医疗团队应根据患者情况，合理设计体检内容，包括全血常规检查、尿常规检查、肝肾功能检测，有潜在心血管疾病发生的患者还应定期进行心电图检查。通过检测结果与患者基线进行比较，及时调整护理策略。
②完善患者健康资料：对患者进行详细疾病相关内容调查，包括重大疾病的病史和治疗情况，家族遗传疾病等。对患者自身体征进行正确评估，由5年以上临床工作经验的心理医师对患者心理情况进行疏导并记录，同时对患者相关疾病知识的掌握情况进行评估。通过对患者生理和心理健康的记录，管理患者自身健康情况。
③糖尿病知识宣传：糖尿病作为常见慢性疾病，发病后不仅给患者自身带来极大的困扰，更干扰正常的家庭生活节奏。因此医护团队在执行家庭医疗护理内容时，应给予相关的疾病宣传教育，包括糖尿病的病因，治疗手段，并发症发生，预后结果介绍等。不仅能够提高患者对于疾病知识的掌握程度，还能够正确管理患者和家属对于救护结果的预期，提高医疗依从性[3]。
④制定随访方案：在完成患者资料后，根据患者身体情况以及家庭状况，制定详细的回访计划，包括回访频率、内容、回访内容（如用药情况，身体自我感觉，日常运动情况等）。及时对患者的负性情绪进行疏导， 对于病情较为复杂的患者，可邀请慢性病专家进行会诊，指导并调整治疗方案。
1.3观察指标
研究与患者签订6个月的协议时间，比较研究前后患者在血压、空腹血糖、甘油三酯、体重指数（BMI）的变化情况，分析家庭医生服务团队的临床效果。采用问卷调查的方式（百分制）了解患者对于糖尿病的疾病知识等普及和了解情况。
1.4统计学方法
该文所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料统计描述以（x±s）表示，组间均值比较行t检验，计数资料以频数和百分比进行描述，分类变量的组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。通过对两组个体两次体检中各生理指标的进行组间比较采用检验，从而分析干预措施对糖尿病患者的影响情况。
2结果
2.1患者体征指标变化情况
通过对患者体征进行检验（身高、体重、血常规等），发现研究组患者在BMI、甘油三酯、血压等方面均优于对照组，差异具有显著性，P<0.01。在空腹血糖比较方面差异具有统计学意义，P<0.05。
3讨论
患者在入组后与我院研究责任人签订家庭医生团队服务协议，对患者进行细致的医疗指导和护理，通过有效的疾病管理和干预，坚持定期给观察组糖尿病患者进行糖尿病相关知识传授以及健康咨询，让患者全面了解糖尿病的临床表现及并发症，知晓运动疗法、饮食疗法、药物应用以及血糖仪的正确应用，同时培养患者养成良好的生活习惯和饮食习惯，改善患者病情。对比研究组患者与对照组患者研究后相关指标发现：研究组在体征指数比较优于对照组，说明前组患者对于自身体重控制较好，利于病情控制。研究组空腹血糖为4.8mmol/L，血压为127.9/71.5mmHg，甘油三酯为1..8mmol/L，显著优于对照组，说明家庭医生服务团队对研究组患者干预效果较高。同时，比较患者疾病知识普及调查发现，研究组患者的疾病知识了解较高，有利于疾病的治疗和依从性的提高。
综上所述，家庭医生服务团队对于糖尿病是一种有效的社区医疗服务干预方式，对于该类慢性疾病的干预和管理效果较好，值得广泛推广。
参考文献
[1]陈虹,景素芬,潘华等.家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果评价[J].上海医药,2014,4(10):46-48.
[2]吴欢云,张伟东,吴菁等.家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践[J].中国全科医学,2014,17(1):22-24.
[3]梁长秀,俞璐,徐如蕴等.基于家庭医生制的社区糖尿病管理模式效果分析[J].上海医药,2016,37(14):46-48.
论文作者:马秀芳
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/22
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