医疗责任保险合同纠纷与条款完善——基于中国审判案例的研究，本文主要内容关键词为：中国论文,合同纠纷论文,责任保险论文,条款论文,案例论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出 医疗领域内的纠纷历来是社会关注的焦点，近年来国内“医闹”事件频发，医患矛盾不断升级，医疗机构面临较大的损害赔偿责任风险。据国家卫计委统计，2013年全国医疗卫生机构的门诊量是73亿人次，其中医疗纠纷发生7万件左右①；而一些发达国家的医疗纠纷率仅为7％，医疗责任保险在其中发挥了重要作用。国内的医疗责任保险业务开始于20世纪80年代，作为转移医疗损害赔偿风险的重要途径，多年来进展缓慢。2014年以来，各级政府部门高度重视医疗责任险的发展，2014年8月新的“国十条”中强调要发挥责任保险化解矛盾纠纷的功能作用，把医疗责任险作为责任保险发展的重点之一②；2014年10月，国务院再次提出要提高医疗执业保险覆盖面，加快发展医疗责任保险等业务，分担医疗执业风险③；中国保监会在2014年全国保险监管工作会议上也明确提出将加快推进医疗责任保险，缓解医患矛盾。但时至今日，我国医疗责任保险的覆盖面仍然比较低。从其他国家和地区的经验来看，由于医疗纠纷诉讼数量的增加，医疗成本的上升以及原告获得损害赔偿金额的总体上涨，责任险保费持续快速增长，增长速度甚至超过全球GDP的增长[1]。但在中国，我们并没有看到包括医疗责任险在内的责任保险业务的显著增长，责任险业务整体上在财产险中的占比仅为5％左右。原因何在?业界普遍认为，主要是法律法规不健全，专业人才和历史数据欠缺，以及医疗责任认定争议较大等④。除上述影响因素外，医疗责任保险纠纷案件的审判结果或者以往的索赔经历是否会影响医疗机构和医生的投保习惯，哪些医疗行为更容易造成损害和纠纷，医疗责任保险的保单限额能否覆盖医疗机构的赔偿责任风险，保险人参与解决医疗纠纷的权利是否得到尊重等等，相关数据的缺乏影响了对上述问题的研究，本文试图通过梳理国内法院的判决结果来分析这些影响我国医疗责任保险发展的因素。 二、文献综述 国内学者对医疗责任保险中法律问题的研究多侧重于定性分析，主要关注医疗损害的救济和医疗责任保险法律制度建设等方面。医疗行业是高风险行业，容易产纠纷，与医疗纠纷相关联的医疗损害，是指医疗行为所引起的对患者方不利的后果及事实。厘清医疗损害责任，分化医护人员在医疗纠纷中的风险，使患者能够获得适当且快速的赔偿，是法学界亟待解决的重要课题。传统的医疗纠纷解决机制包括协商、调解和诉讼，但由于侵权责任制度本身的局限性，不能完全保障受害者获得实际赔偿，客观上需要通过风险转移机制达到填补损害和转移风险的双重目的[2]。但医疗责任保险作为转移医疗损害责任风险的主要途径，在我国的发展状况并不理想。原因除了医疗机构缺乏投保积极性、保险公司缺少经验数据和专业人才外，法律制度不完善也是制约医疗责任保险发展的一个重要因素，表现在司法实践中对医疗纠纷案件的法律适用存在分歧；赔偿标准的规定不统一；医疗事故的鉴定机构不唯一等方面[3]。医疗责任保险法律体系的完善涉及医疗责任保险立法的基本原则、保障范围、合同主体的权利义务、受害第三人的索赔、道德风险的预防、医疗损害赔偿基金的建立等问题[4]。其中既要完善保险条款，也要关注医疗责任保险与医疗损害责任的相互影响[5]以及医疗责任保险是否应强制实施等问题[6]。另外医疗责任保险中的抗辩权关系到保险人和被保险人的利益，应厘清对患方的索赔进行抗辩的法律性质，在此基础上约定合同主体如何行使抗辩权[7]。 国外学者对医疗责任保险的研究则在定性分析的基础上增加了社会调查和定量分析。医疗事故是责任体系严重影响社会以及社会运行的最为极端的例子之一，美国每年有7.4％的临床医生被投诉，最终有1.6％的医生进行了医疗事故赔付。调查显示，大约76％的医生表明他们对医疗事故诉讼的担忧损害了他们向病人提供高质量服务的能力，并且使他们只能使用“防御性的药品”，由此给患者带来更高的维护健康的费用和成本[8]。通过医疗责任保险帮助医生转移风险具有重要意义，尤其是从事妇科和产科的医生，其所面临的诉讼风险从1976年起显著增加，而且患者的胜诉率也在提高[9]。医疗责任保险业务在美国的发展取得了良好的效果，Kathryn Zeiler et al.(2007)分析了1990年到2003年间发生在美国德克萨斯州的9525个医疗事故索赔案件，结果表明：第一，德克萨斯州涉及医疗事故索赔的医生中购买责任保险的比预想的要少，而且所购买保险的保障范围在逐年缩小；第二，98.5％的案件中，医院支付给患者或其家属的赔付金额在医疗责任险的保单限额以下或等于限额；第三，医生很少用他们的个人财产去解决医疗事故索赔[10]。这说明医疗责任保险在上述绝大多数案件中实现了转移风险、补偿损失的功能。 那么中国的医疗机构为何不积极地通过医疗责任保险来转移风险呢?本文的研究旨在通过法院判决中表现出来的问题来分析影响我国医疗责任保险发展的因素。 三、我国医疗责任保险合同纠纷的特点 国内法院受理的医疗损害赔偿案件也在逐年增加，仅以北京市海淀区人民法院为例，1999年该院审理的医疗纠纷案件仅有9件，2007年达到160件，比7年前上升了16.8倍⑤。而且医疗损害赔偿案件的患方胜诉率较高，总体而言，医院的赔偿压力较大。与之形成反差的是，国内医疗责任保险合同纠纷案件较少，在本文收集整理的各地法院共46份判决书中，一审判决29份，二审判决17份⑥。经过分析，上述判决中的医疗责任保险纠纷呈现出如下特点： 1.判决所涉及的医疗损害中，发生纠纷较多的为产妇和新生儿的医疗事故，共计20起；其次为骨折的手术治疗，共计13起。这与上文所提到的美国德克萨斯州的统计结果类似，从事妇产科业务的医生比从事其他医疗服务的医生面临更多的诉讼。在美国20世纪70及80年代的两次医疗纠纷危机中，妇产科医师的被诉率高、起诉后的败诉率高、败诉后的赔偿金额高，使得妇产科医师责任保险的保费居高不下。其中的重要原因就在于妇产科医生在新生儿出生活动中的医疗风险极高[11]。 由于医疗机构中从事不同医疗服务的医生所面临的损害赔偿风险不同，因此，美国的医疗责任保险的投保人既可以是医疗机构也可以是执业医师，分为医院责任保险和医师责任保险。美国法律界通称医师为“独立承揽人”，法院根据“表见代理人责任”理论来认定医疗机构的过失侵权责任，否则，将由医师独立承担责任，或者由医师和医院承担连带责任[12]。而国内保险公司开发的医疗责任保险条款大多仅以“有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构”为被保险人。这或许与我国《侵权责任法》中关于医疗损害责任主体的规定相关。我国《侵权责任法》第四章规定，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。该法第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。通过中国保险行业协会网站的保险产品查询系统进行检索，国内单独开设医师责任保险(即以医师作为被保险人)的保险公司仅6家，产品包括医师责任保险、口腔医师执业责任保险以及内镜医师执业责任保险等。在党的十八届三中全会决定中明确提出“允许医师多点执业”的政策背景下，在医疗责任保险之外单独开发医师责任保险有助于医师个人转移风险。 2.从判决所处的地域来看，河南27份；湖南8份；广西、江苏、江西、重庆各两份；贵州、四川、吉林各一份。地域的分析有助于我们了解医疗责任保险在各地的开展状况。另外美国的经验表明，医疗纠纷的胜诉率存在地域差异，例如1985年纽约州布朗克斯郡的胜诉率为56％，而在丹佛仅为21％[13]。但这种地域差异在中国表现得并不明显。 国内的医疗责任险最先在云南进行试点，之后在上海、北京、深圳等城市铺开试点。2007年卫生部、中国保监会等联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，2013年卫生部等在《关于公立医院改革试点的指导意见》中也提出要积极发展医疗责任保险。近年来，北京、上海、深圳、黑龙江、浙江、江西、湖北等地均出台了相应的医疗责任保险工作意见或实施方案。其中，河南在2010年《河南省实施医疗责任保险工作方案》中要求全省范围内县(市)级以上公立医疗机构必须参加医疗责任保险，并鼓励支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险；湖南长沙的试点从2008年开始。因此这两个省份的医疗责任险业务相对开展较多。笔者也检索了医疗责任保险政策实施较早的北京市、上海市高级人民法院的网站，在公布的判决书中均未查到医疗责任保险的审判案例，另外两个直辖市重庆和天津的情况类似。产生这种情况的原因可能是判决书公布不全⑦，可能是保险公司理赔情况较好，也可能是医疗纠纷调解成功率高等等⑧，具体原因还有待进一步调查。 3.关于保单限额及保费。从判决书中所描述的医疗责任险来看，其保单限额覆盖了被保险人大多数的医疗损害赔偿金额，但由于多数医疗责任保险条款中有免赔额(1000元或2000元)或免赔率(从5％到10％、20％不等)的规定，因此医疗机构向患者或其家属支付的损害赔偿金并没有全部被医疗责任险的保单限额所补偿，甚至个别案件中由于保单限额和免赔额的规定，医疗损失赔偿金额与保险赔偿金额差距较大。这就要求投保人在投保时合理地确定保险金额。 医疗纠纷中产生的费用类型较多，如医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿、鉴定费与法律服务费等。各家保险公司条款中约定的费用赔偿范围并不统一，如个别公司将精神损害赔偿作为医责险的除外责任，需另行投保附加险。大多数公司都将与医疗纠纷相关的鉴定费、诉讼费和律师费等法律服务费用列入赔偿范围，也有少数公司例外。另外一个显著的特点是我国的医责险合同纠纷判决中均未出现高额的惩罚性赔偿，即使有精神损害赔偿，其限额通常限定在医责任保额的一定比例之内(如30％)⑨。这与美国的情况差别较大，2002年美国赔偿数额最高的前十个裁决案中，有三个为医疗事故，赔偿金额多的达到9千5百万美元，少的有8千万美元[14]。当然这一趋势也在发生变化，1975年加利福尼亚医疗事故改革法令对医疗事故案件中的非经济损失赔偿设定了界限。很多州也都在改革法律以限制惩罚性损失的负担，同时确定那些可以设有最高赔偿额的案件类别[15]。我国《侵权责任法》在产品责任中有关于被侵权人有权请求惩罚性赔偿的规定，可能会对以后因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷而导致的医疗损害纠纷案件产生影响，为此国内的医疗责任保险也应作出相应调整以满足客户的需求。 另外，从判决书中的数据来看，医疗责任保险的费率普遍较高。如在每人次限额为20万元的合同中，保费多在2万元左右，个别案例中甚至更高。一方面目前该险种过低的投保率无法满足“大数法则”所要求的投保标的数量以实现降低保费的目的，另一方面费率过高又反过来影响投保率。同时，由于欠缺经验数据，医疗责任保险费率厘定还比较粗放，通常仅根据医院床位、医务人员、护士和医技人员数量收取保费。但实际上，医疗行为具有合法的侵袭性，因医师的资质、专业和科别的不同而存在程度上的差异。哈佛医学院麻省总医院的Jena等分析了1991～2005年间美国大型保险数据库中的所有医疗事故数据，结果显示：在索赔风险排名上，风险高的学科集中在外科体系，依次为神经外科、胸心外科和普通外科；风险低的学科包括家庭医生、儿科和精神科[16]。由此可见，除上面提到的厘定费率时考虑的因素外，医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、不同科室和手术类型以及年住院病人手术次数等因素，都应该在医责险的定价中加以考虑。 4.保险公司的抗辩理由。在上述判决书所述的合同纠纷中，保险公司的拒赔抗辩理由通常集中在以下几点。一是手术医生不在投保的医生清单中。例如，条款约定“在保险期内，由于医务人员发生变动，需要加保或退保，被保险人应当书面通知保险人”，但所涉案例中实施手术的医生有的是外单位医生，有的是援助医疗人员，法院也都判决保险公司予以赔偿。二是导致损害的原因属于医疗意外，不属于保险事故，被保险人无过错或者过失。多数医责险保单仅承保“被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害”，不包括因医疗意外造成的患者人身损害，医疗意外造成的伤害可通过附加医疗意外责任保险予以承保⑩。三是医院在知道医疗事故发生后未及时通知保险人，或者被保险人未经保险人书面同意即对受害人及其代理人作出了付款或赔偿。四是医疗损害未经医疗鉴定机构鉴定，直接在相关卫生行政部门或者人民调解委员会的主持下达成调解协议进行了赔偿。这些抗辩理由尽管在医责险条款中可以找到依据，但法院通常未支持，一定程度上加重了保险人的合同义务。 5.关于保险人的参与权。医责险条款中通常约定，“被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜。”这就是保险人在责任保险中的参与权。我国台湾地区“保险法”第93条明确规定了保险人的参与权，“保险人得约定被保险人对于第三人就其责任所为之承认、和解或赔偿，未经其参与者，不受拘束。但经要保人或被保险人通知保险人参与而无正当理由拒绝或藉故迟延者，不在此限。”尽管相关判决中显示保险公司以自己的名义参与处理医疗损害相关的诉讼或调解等事宜的积极性不高，其自身对权利的行使也有懈怠；但也有不少医疗纠纷发生后，医疗机构不向保险公司报案，直接交给调解机构调解；甚至在未事先征得保险公司同意的情况下，直接按调解机构确定的标准赔付给患者或其家属，然后再到保险公司索赔。导致保险公司的合同主体地位和参与权得不到保障，但法院在审理过程中也并未充分保护保险人的参与权。另外目前医疗纠纷处理方式主要有卫生行政部门处理、法院诉讼和双方协商(或第三方调解)三种，采取不同的处理方式，责任性质的认定不同，依据的法律规范不同，同样的医疗纠纷裁定的赔偿金额也会存在较大的差异，由此加大了保险公司的经营风险，也不利于医疗责任险业务的发展。 四、司法审判中存在的主要问题与医责险条款的完善 通过以上分析可以看出，国内有关医疗责任险合同纠纷的司法实践中还存在不少问题。其中需要注意两方面问题，一是对保险合同当事人利益的平衡保护，二是保险公司要完善保险条款，并在合同订立过程中严格履行条款的说明义务。 1.平衡保护保险合同当事人利益 在本文所分析的判决中，仅有一例医院的诉讼请求被驳回，因为该案的医疗事故鉴定书中明确写明“鉴定结论：……本病历不属于医疗事故”。其余案例中尽管保险公司如上文所述提出了多种抗辩理由，并且从条款上也能明确找到依据，但均败诉。如有的医责险条款中有如下约定，“投保人、被保险人如不履行第十条至第十五条约定的任何一项义务，保险人有权不承担赔偿责任，或从解约通知书送达投保人之日起终止本保险合同。”该条款中第十条至第十五条规定了出险后通知保险人的义务、减少损失的义务、获悉可能引起诉讼、仲裁或行政处罚时通知保险人的义务等。在有明确约定和证据证明的情况下，法院仍然不支持保险公司的拒赔抗辩，多数判决的理由是保险公司未能证明其履行了相应条款的说明义务，也有判决中未说明理由。此类条款约定投保人、被保险人义务是为了使保险人更好地确定事故损失和原因并进行核赔，防范道德风险的发生，不同于一般的“免除保险人责任”的条款，在说明义务履行标准上可否区别对待，值得商榷。另外，当手术医生不在“医疗机构医生投保清单”中时，按照条款约定由此造成的人身伤害不在保险责任范围内，法院仍然判决保险公司承担保险责任，也在一定程度上反映出强调保护被保险人的倾向。 实际上，对被保险人的过度保护并不利于医疗责任保险市场的发展，相反会影响医疗责任保险的成本，医疗责任保险将变得难以获取或价格高昂，导致医生为避免因医疗过失诉讼给其声誉带来的负面影响而拒绝提供必须的、但高风险的医疗服务，或者使用防御性的药物从而导致更高的治疗成本[17]。尽管当前我国保险市场还不是完全竞争的市场，业务经营中存在诸多问题，展业行为也不规范，在这些方面，保险公司及其从业人员应该规范自身的行为；但是另一方面，公众的保险法律意识和保险交易风险意识的缺失，不履行或者不完全履行合同义务，甚至完全不阅读合同条款，也是很多保险合同产生纠纷的原因之一。既然保险合同是双方当事人意思表示一致的结果，司法实践中却不太注重对作为合同一方当事人的保险人的利益的合理保护，这个现象值得反思。经济思考应当在司法判决的决定过程中起到重要作用。各项法律包括司法审判对行为产生影响的主要因素是交易成本，法律的目的应当是保障并推进市场自由交换，促成交易成本最低化。在契约法领域，法律的低效率规则将会被当事人之间的明示协议所废除，而如果司法判决不断地无视经济逻辑，那么契约当事人就会用私人手段代替司法方法以解决契约争端[18]，如提高产品价格，减少保险责任范围等。如果医疗责任保险市场长期得不到发展，医疗责任保险业务的萎缩将不利于医疗事故中的受害人利益的保护，从而导致整体的社会福利减少。 2.医疗责任保险合同条款的完善 从判决书内容分析，与条款相关的争议主要集中在保险责任、除外责任上。例如现有医责险条款关于保险责任的表述通常为：“在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”此处强调造成患者人身伤害的原因须是“执业过失”，我国《侵权责任法》第54条也明确规定医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。但在一些案例中，医院未被证明存在医疗过失，但保险公司关于医疗意外免赔的主张却未得到法院的支持。因此建议在保险条款中明确将“被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任”列为除外责任，并在订立合同的过程中明确说明。而法院在案件审理过程中也应考虑条款的约定，在合理保护保险消费者的同时，也要充分考虑到保险产品在风险评估、费率厘定与保障范围等方面的特殊性。如果在条款作出明确约定的前提下仍然要求保险公司对医生所有的诊疗活动造成的第三人损害均予以赔偿，显然将对保险人科以过重的义务，有可能使保险公司减少甚至退出此类业务。 再如，现有医责险的免责条款中通常将“被保险人或其医务人员使用伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品”列为除外责任。但我国《侵权责任法》第59条规定，“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”此种情形导致的患者损害在实践中发生概率较高，医疗机构也要为此承担赔偿责任。在医疗责任保险中一概将其作为除外责任可能降低医疗机构的投保意愿，保险公司可考虑在调整定价后通过先赔付后取得代为追偿权的方式来处理，既可以更好地保护受害人的利益，也有利于提高医疗机构的投保意愿。 五、结语 我国《侵权责任法》实施后，医疗机构及医护人员所面临的潜在的医疗损害赔偿责任风险在不断提高，医疗责任保险面临着发展机遇。从政策面来看，2014年中国保监会提出要健全医疗责任保险各项制度，推动保险业参与医疗纠纷调解机制建设；鼓励医院与保险公司共同设计针对性较强、保障金额较充足的保险产品。从国外经验来看，美国2008年在企业商业责任险方面的保费支出为772亿美元，其中110亿美元用于购买医疗事故责任险[19]。当然在看到机遇的同时，也要看到由医疗责任保险合同纠纷所产生的风险。在美国，由于异常的索赔膨胀，该险种的平均损失率在1993～2002年间是100％，其中在2001年达到134％的巅峰。法院裁决的赔偿金额不断增长以及诉讼频度上升都是医疗责任保险危机的主要推动力心[20]。我国目前还未出现医责险诉讼频发的趋势，但理论上仍然存在此种可能。因此，一方面，保险公司在积极参与医疗责任保险业务的同时，要认真完善条款，明确合同当事人的权利义务；另一方面，法院在审理医疗责任保险合同纠纷时，也要充分考量保险的特性以及当事人在合同中的合理约定。 注释： ①参见宁迪等，《一年7万件医疗纠纷如何解决》，载《中国青年报》2014-04-08，第5版。 ②参见《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)。 ③参见《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)。 ④参见北京保监局，《关于北京市医疗责任保险发展情况的报告》；李峰，《关于上海市医疗责任保险的调研报告》；深圳保监局，《深圳市医疗责任保险市场分析与发展对策》。载吴定富主编，《中国责任保险发展论坛》，中国建筑工业出版社，2005年版。 ⑤参见北京市海淀区人民法院课题组，《关于医疗纠纷案件法律适用情况的调研报告》，载《法律适用》2008年第7期。 ⑥本文所分析的判决书检索自法律咨询网(http：//www.110.com/)。由于样本数量有限，本文的研究结论仅在样本范围内有效。 ⑦如上海2013年的数据表明，尽管大部分医患纠纷仍然纠集在医院内，但通过诉讼和行政程序处理的也有接近20％的比例。但在法院网上并未查到相应的判决书。参见李峰，《关于上海市医疗责任保险的调研报告》，载吴定富主编，《中国责任保险发展论坛》，中国建筑工业出版社，2005年版。 ⑧以北京为例，2006年累计受理医疗纠纷1412件，医疗纠纷调解成功率保持在62％的较高水平。参见辛红，《北京医疗责任保险试点范围还将扩大》，载《法制日报》2007-02-05。 ⑨医责险条款中通常约定“对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30％为限，并计算在每人赔偿限额之内。” ⑩医疗意外也是主要的医疗风险之一，据某保险经纪公司对国内多家医院进行的专项调查表明：以三甲医院为例，大型择期住院手术按一年8000例计，手术死亡率在1％左右，意外并发症发生率约为15％-20％。目前这种规模的医院每年为各类医疗纠纷支付50万-100万元的赔偿。参见张帆，《医疗风险公众知多少》，载《中国经济时报》2005-05-11。此类医疗风险应通过购买医疗意外保险来转移，而通常不属于医疗责任保险的保障范围。标签：责任保险论文; 保险人论文; 医疗事故论文; 医疗论文; 医疗责任保险论文; 医疗事故强制责任险论文; 合同纠纷论文; 医疗纠纷论文; 赔偿协议论文;