天津市中心妇产科医院超声科 300100
关键词：经阴道超声；彩色多普勒；子宫切口妊娠
子宫切口妊娠（CSP）是一种发生在子宫内的异位妊娠，为剖宫产术后一种罕见、危险的远期并发症之一。CSP 是孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产切口瘢痕处，随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，危及生命[1]。本研究回顾性分析了经手术或病理证实为子宫切口妊娠的 82 例患者的超声图像特征及临床资料，以期探讨经阴道彩色多普勒超声对 CSP 的早期诊断及治疗的临床价值，为临床早期诊疗提供有利的影像学依据。
1.资料与方法
1.1 研究对象
选取我院 2015 年 1 月-6 月期间收治的 82 例子宫切口妊娠患者的临床资料及超声图像进行回顾性分析。患者年龄 23 岁~42 岁，平均年龄（31.32±1.18）岁，怀孕次数 1~3 次。均有血。β - HCG 升高、阴道不规则出血史及剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口。距前次剖宫产的时间 1~12 年。
1.2 仪器设备及方法
使用 GE Voluson 730 或 Voluson E8 型彩色超声诊断仪，阴道探头频率为5.0～7.5MHz。经阴道检查子宫、宫腔、双附件区及盆腔，注意观察子宫峡部剖宫产切口部位回声情况，仔细观察妊娠物着床位置，了解其形态、大小、内部回声、局部血流情况及其与宫腔、剖宫产切口和宫颈管的关系，同时追踪分析患者的临床治疗及病理结果。
根据妊娠物超声图像分型，分为 4 型：（见图一）
1.胎囊型：子宫下段切口处可见一妊娠囊，与子宫切口关系密切。
2.团块型：子宫下段切口处可见呈不均质团块状的妊娠物，周边可见血流信号。
3.大憩室型：原剖宫产切口处形成一大憩室，妊娠囊种植于此，憩室向外突向膀胱。
4.严重型：原剖宫产切口处膨隆外突，此处可见妊娠囊或团块的妊娠物，外侧肌壁菲薄，血流极其丰富，有破裂的倾向。
根据妊娠物与肌层的关系，分为 4 级：（见图二）
0 级：未累及肌层，与肌层分界清楚；
1 级：稍累及肌层，与肌层分界较清楚；
2 级：位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层；
3 级：孕囊或团块膨向浆膜层，并向膀胱方向突起；
2 结果
此82 例病人中，超声图像呈胎囊型为 47 例，团块型 19 例，严重型 7 例，憩室9 例。行高危清宫 14 例患者中，胎囊型占约 85.7%（12/14）。行子宫动脉栓塞术联合高危清宫术 59 例患者中，胎囊型占 59.3%（35/59），团块型占 25.4%（15/59），憩室型占 13.3%（9/59）。59 例患者中 2 级 49 例，1 级 10 例。行肌注 MTX 保守观察患者 1 例，属团块型（分级为 2 级），考虑为二次清宫术后残留患者故肌注 MTX 保守观察。行介子宫动脉栓塞术后保守观察患者 1 例，属于团块型（分级为 2 级）考虑是外院人流术后 7 小时阴道出血入院，不宜当天二次清宫故行子宫动脉栓塞术保守观察。行局部病灶切除联合子宫修补术患者 7 例均属严重型（分级为 3 级）。
此82 例子宫切口妊娠患者中，根据妊娠物与子宫肌层关系分级，其中 0 级 3 例（均行高危清宫术）；1 级 21 例（其中 11 例行高危清宫术，10 例行子宫动脉栓塞术与高危清宫联合治疗）；2 级 51 例（其中 42 例行子宫动脉栓塞术与高危清宫联合治疗，1 例肌注 MTX 保守观察至病灶缩小血 HCG 下降至正常，1 例行子宫动脉栓塞术后保守观察病灶缩小血 HCG 下降至正常）；3 级 7 例（均行子宫局部病灶切除+子宫修补术）。
3 讨论
剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠是受精卵滋养层细胞种植于剖宫产后的切口瘢痕处，此处无正常肌层和内膜，绒毛侵蚀局部血管，容易发生大出血严重可危及生命。随着剖宫产率上升，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠呈增多趋势。有文献报道 CSP 的发生率约为：1/1800 [2] ~1/2216 [3]，占所有异位妊娠的 6.1%，已超过了宫颈妊娠的发生率[4]。
其病因尚不明确，可能与术后引起的子宫内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开有关。
剖宫产切口妊娠有以下超声特点：①宫腔及宫颈内未探及妊娠囊，并除外宫外的异位妊娠；②妊妊娠物位于子宫前壁峡部既往剖宫产瘢痕处；③妊娠物与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；④ CDFI 显示在妊娠物周边可探及明显的环状血流信号，呈高速低阻频谱（RI<0.5）。此 82 例子宫切口妊娠的的患者均按照妊娠物超声中类型图像特点分为胎囊型、团块型、大憩室型及严重型。我们发现，其中胎囊型占了很大比例，约为 57.3%（47/82）。
经阴道超声能更清晰显示孕囊和膀胱壁之间菲薄的的子宫肌层组织，并显示妊娠物周围滋养层的血流，通过观察妊娠物形态完整性，分析胎囊同子宫肌层位置关系及周边血流情况，帮助临床医生选择合适的治疗方式，提高了诊疗的准确性[5]。我院 82例子宫切口妊娠患者中，根据妊娠物与子宫肌层关系分级，其中 0 级 3 例（均行高危清宫术）；1 级 21 例（其中 11 例行高危清宫术，10 例行子宫动脉栓塞术与高危清宫联合治疗）；2 级 51 例（其中 42 例行子宫动脉栓塞术与高危清宫联合治疗，1 例肌注MTX 保守观察至病灶缩小血 HCG 下降至正常，1 例行子宫动脉栓塞术后保守观察病灶缩小血 HCG 下降至正常）；3 级 7 例（均行子宫局部病灶切除+子宫修补术）。我们认为切口妊娠组织位于肌层内，与肌层分界不清，未累及浆膜层者（2 级）需结合局部血流情况选择治疗方法，血流不丰富者可行药物和高危清宫术联合治疗，血流丰富者可行子宫动脉栓塞术和高危清宫术联合治疗。因此，一旦经阴道超声确诊为切口妊娠的患者，一定要注意切口妊娠物与肌层的关系，与肌层关系越密切，清宫术时发生大出血和子宫破裂的机会越高，谨慎选择治疗方案尤为重要，避免不良结局的发生。
经阴道彩色多普勒超声检查因其诊断明确、无创、操作简单、费用低，对子宫切口妊娠的早期诊断有重要的意义[6]，通过观察剖宫产后切口妊娠超声图像特点、分析妊娠物与肌层关系及周边血流情况，为临床诊断及治疗提供了重要依据，有利于提高切口妊娠的诊断准确率。
参考文献：
[1] 谢红宁，妇产科超声诊断学[M].北京；人民卫生出版社 2005：73-74
[2] ultrasound obstet Gynecol，2003（3）：220-227
[3] ultrasound obstet Gynecol，2004，24（3）：247-253
[4] 雷俊华，卢丽娟，仝蕊.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫切口观察中的价值[J].昆明医科大学学报，2014，35（2）：128-129
[5] 刘滨月，陈莹，刘宇清，等.腔内超声检查诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的价值[J].中国基层医药，2011，18（18）：2487-2488.
[6] 胡祝君.超声在剖宫产术后子宫切口妊娠诊断中的价值[J]国医刊，2013，48（4）：62-63
论文作者:姜珊
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/1
标签：子宫论文; 切口论文; 超声论文; 清宫论文; 团块论文; 栓塞论文; 术后论文; 《健康世界》2016年第15期论文;