陈淼 李毓敏 方伟
（浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江杭州 310016）
【摘要】孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是眼科常见的致盲性疾病之一，其治疗方法以手术封闭裂孔为主，术后视网膜虽然能达到解剖复位，但是患者往往术后视力不理想。光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是一种可以显示高分辨率的活体组织横截面图像的光学相干扫描技术，它能清晰显示视网膜的各层结构。通过OCT检查发现孔源性视网膜脱离患者其视网膜发生了一系列结构变化，这些变化与患者术后视力恢复密切相关。本文就OCT对评估孔源性视网膜脱离复位术后视力恢复的研究进行综述。
【关键词】光学相干断层成像；孔源性视网膜脱离；视网膜结构
【中图分类号】R772 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0025-02
【Abstract】Rhegmatogenous retinal detachment is one of the universal sight-threatening ocular disease, and closure of the breaks is the principle of treatment by surgey, Although the retina can achieve anatomical reduction after operation, patients often have poor vision after surgery. Optical coherence tomography is an optical coherent scanning technology that can display high-resolution cross-section images of living tissues. It can clearly display all layers of retinal structure. OCT examination revealed a series of structural changes in the retina of patients with rhegmatogenous retinal detachment. These changes are closely related to postoperative visual recovery. This article is a review of the study of OCT for evaluating the recovery of visual acuity after reposition of retinal detachment.
【Key words】Optical coherence tomography;Rhegmatogenous retinal detachment; Retinal structure
孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是一种常见的严重影响患者视力的疾病，RRD 可发生于各个年龄段，发生率大约是5.25/10000[1]。虽然目前90%以上患者可通过手术封闭裂孔获得解剖上的视网膜复位，但术后视力恢复常不理想，恢复时间长短不一。Delolme等[2]对30只视网膜脱离眼手术前及手术后行谱域OCT检查发现一系列视网膜结构变化：椭圆体区的断裂、外界膜的断裂，光感受器的微小改变、不规则的光感受器外节低反光带、外核层的强反光点。也有学者认为视网膜脱离眼的OCT检查图像特征主要为椭圆体区连接断裂、外界膜断裂、交叉区的断裂、外核层、外丛状层以及光感受器层的厚度降低以及中心凹视网膜萎缩变薄或增厚、黄斑囊样或弥漫性水肿、黄斑前膜、外层视网膜皱褶、视网膜下液长期残留等特征性表现[3-4]。而越来越多的学者通过OCT观察RRD患者视网膜结构，并研究其与RRD患者复位术后视力之间的关系。本文就 OCT 扫描视网膜脱离复位患者术前术后视网膜结构变化与视力恢复的相关性做一综述。
1.椭圆体区、外界膜、交叉区
Delolme等[2]对视网膜脱离眼手术前行谱域OCT检查显示： 53％出现椭圆体区的断裂，33％出现外界膜断裂。而OCT作为唯一能清楚观察到椭圆体区及外界膜的检查技术，是视网膜脱离患者术后重要的随访检查手段之一。惠延年[5]认为视网膜复位术后椭圆体区及外界膜逐渐修复，随着两者的修复，患者术后视力亦逐渐恢复。椭圆体区及外界膜的修复过程不是单独进行的，两者之间的修复密切相关。因近年来高清OCT的出现，对交叉区的观察从模糊到清楚，交叉区在视网膜脱离术后对视力的影响亦成了研究热点之一。杨煜生等[6]通过应用 OCT 观察视网膜脱离复位术后视网膜的改变并定期进行随访，发现视网膜的微结构改变能为术后视力恢复进程及解释病情提供依据。综上所述，大量的研究已经证实了椭圆体区、外界膜及交叉区的断裂与RRD患者术后视力恢复密切相关，而三者在修复过程中也密切相关。但目前对于影响椭圆体区、外界膜及交叉区修复的因素研究甚少，导致我们在患者术后视力恢复的工作上略显被动，如何促进三者的修复是目前应关注的重点。
2.视网膜外核层、黄斑中心凹等厚度
视网膜脱离眼术后的外核层、外丛状层以及光感受器层的厚度显著小于未脱离的视网膜，即使手术后视网膜复位并随访6个月，外核层以及光感受器层的厚度恢复程度依然有限。黄斑脱离眼术后的视网膜外核层平均厚度低于健康对照眼，中心凹视网膜厚度无差异。而黄斑脱离眼术后的中心凹视网膜厚度以及外核层厚度又显著低于视网膜脱离未累及黄斑的眼。这说明，RRD患者在视网膜复位后，其视网膜外核层、黄斑中心凹等厚度较原来发生了变化。
但有学者对32眼发生RRD并行玻璃体切割术的患者进行随访研究，术后BCVA与不同时期的外核层厚度无明确相关性。Wakabayashi等[7]及黄定国等[7]研究发现视网膜中心凹厚度与术后最佳矫正视力无明显相关性。但另外两项研究却得出相反的结论：视网膜脱离复位术后最佳矫正视力与视网膜中心凹厚度呈负相关，厚度越大视力越差。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结合上述研究，考虑视网膜厚度受较多因素的影响，如视网膜水肿、视网膜前膜、视网膜内囊样改变以及浆液性视网膜脱离等，因此推测视网膜厚度不能作为单独的变量来预测视力的改变，需要排除各相关因素并行较大样本观察研究才能得到准确可信的结果。
3.黄斑前膜、黄斑水肿
已有报道，黄斑前膜在视网膜脱离复位手术后的发病率为10％～23％。是引起视网膜复位手术后视力再度损伤的重要原因。有研究发现，35例视网膜脱离眼中视网膜下液、视网膜内液仅仅在手术前黄斑脱离的患眼中发现，而手术前黄斑未累及的患者术后谱域OCT发现的唯一异常是黄斑前膜。黄斑前膜虽然在视网膜脱离复位手术后常见，但在早期一般少见。晏红改等[8]发现，在视网膜脱离术后1周和1个月均未见出现黄斑前膜，术后3个月和6个月时，均有12.5%的患者发生了黄斑前膜。这说明黄斑前膜常发生在术后一段时间之后。黄斑前膜的危害在于其持续增厚对内层视网膜进行牵拉从而引起视网膜囊样水肿、黄斑裂孔等并发症，导致患者中心视力下降。在OCT图像上黄斑前膜表现为视网膜内层前较玻璃体后脱离反射带反光高的一条反射条带。通过OCT观察黄斑前膜对视网膜的牵拉以及黄斑区视网膜水肿等情况，能提供客观、直接的评价，有助于拟定进一步治疗方案。有研究表明[9]早期行黄斑前膜剥膜术有利于防止已有光感受器损伤的黄斑前膜患者的光感受器的进一步损伤。
有研究统计视网膜脱离术后黄斑水肿发生率为4%～17%。其通常发生在手术后4～6周，甚至数月之后。黄斑水肿其实是眼科疾病的一种常见的病理状态，并非是一种独立的眼病。因此，通过OCT检测黄斑水肿的吸收情况对术后病情评估尤为重要。
4.外层视网膜皱褶
严重的视网膜皱褶往往累及全层视网膜，谱域OCT观察发现，全层视网膜皱褶往往是固定不变的，皱褶内光感受器层会凋亡变薄，如果全层视网膜皱褶的位置在黄斑区，需要通过手术干预使视网膜皱褶打开才能减少视力的损失[10]。我们推测视网膜皱褶，尤其使外层视网膜皱褶是通过影响椭圆体区和外界膜的修复，甚至使光感受器进一步损伤从而使患者术后视力不能得到良好的恢复。
5.视网膜下液
5.1 术前视网膜下液
术前视网膜下液可通过OCT测量视网膜脱离的高度，尤其是黄斑部脱离的高度来定量分析。多项研究表明黄斑部视网膜脱离的高度与术后视力呈负相关，是术前预测视力的关键因素之一，尤其是对于黄斑部视网膜脱离时间少于1周的患者。这对我们判断患者预后情况提供了帮助。
5.2 术后视网膜下液
RRD患者手术成功复位后，仍有部分患者通过OCT能观察到持续性亚临床视网膜下液，尤其是行环扎术患者。亚临床性视网膜下液在间接检眼镜下不可见，但在OCT上却无所遁形。戴荣平等[11]归纳亚临床性视网膜下液在OCT中特征为：（1）脱离较浅，范围较广；（2）可以断续脱离呈多泡状；（3）亚临床性视网膜下液中椭圆体区明显增强增宽；（4）很少有视网膜色素上皮的脱离或隆起。我们了解到视网膜下液长期残留导致了视力恢复的延迟，甚至可能影响最终视力的恢复。
综合以上所述，OCT能够直观、高分辨率地显示视网膜脱离术前、术后视网膜结构的改变，并可以对一些改变进行定性定量分析，有助于孔源性视网膜脱离预后判断、术后随访及疗效观察,能更好地为视网膜脱离患者的治疗提供理论依据, 为患者提供最佳的治疗方案。随着OCT技术的成熟，我们对RRD术后视网膜结构变化的进一步认识，对日后如何促进RRD患者术后视力的恢复夯实了基础。
【参考文献】
[1] KWON OW，SONG JH，ROH MI．Retinal detachment and proliferative vitreoretinopathy[J].Dev Ophthalmol，2016，55 (1) :154-162．
[2] Delolme MP,Dugas B,Nicot F,Muselier A,Bron AM,Creuzot-Garcher C.Anatomical and functional macular changes after rhegmatogenous retinal detachment with macula off[J].American journal of ophthalmology,2012, 153(1):128-136.
[3]魏文斌，潘澄，屠颖.视网膜脱离手术前后视网膜外层微结构改变的谱域光相干断层扫描检查特征及意义[J].中华眼底病杂志，2013，29(1):100-102.
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[5]惠延年.值得重视的眼底病研究热点与难点:原发性视网膜脱离的治疗和手术后视力恢复[J].中华眼底病杂志，2013，29(2):117-120.
[6]杨煜生，杨天舒，王伟，等.频域光相干断层扫描视网膜脱离术后黄斑改变[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36(10):786-788.
[7]黄定国，黄惠春，张安琳，陈伟奇.频域OCT观察两种类型视网膜脱离术后黄斑中心凹结构变化[J].眼科新进展，2016，(12).
[8]晏红改，李骏，聂红平，张世杰，杨柳.孔源性视网膜脱离患者术后视网膜微结构改变及其与视功能的相关关系[J].眼科新进展，2017，(12).
[9]刘刚，尤建忠，贾万程，张淑萍.频域OCT检测不同视网膜脱离复位术后黄斑中心凹视网膜厚度变化与视功能的关系[J].眼科新进展，2014，34(1)：82-85.
[10]贾洪强，张歆，杨立东，等.光学相干断层扫描对糖尿病性黄斑水肿的诊断意义[J].国际眼科杂志，2008；8（11）：2248-2250.
[11]戴荣平，董方田.视网膜脱离术后亚临床性视网膜下液的光学相干断层扫描特征[J].协和医学杂志，2013，(2).
论文作者:陈淼,李毓敏,方伟
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/11
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