黑龙江省康复医院 150018
摘要：目的 研究分析脊髓损伤患者康复期排尿障碍的康复护理的方法和经验。方法 整理收集我院收治的15例脊髓损伤康复期的患者排尿障碍进行康复护理，包括饮水计划，膀胱的容量、压力测定，清洁间歇导尿，膀胱的功能再训练、盆底肌训练和心理护理方法，比较训练前与训练后90 d脊髓损伤患者排尿状况和心理状态。结果 15例患者90 d后有13例能自主完成排尿，15例患者心理状态良好。结论 采取适当、有效的康复护理方法能够帮助大部分脊髓损伤患者建立正常的排尿反射，不影响日常生活质量，以良好的心态回归并适应社会生活。
关键词：脊髓损伤康复期；排尿障碍；康复护理
排尿是受大脑皮层高级排尿中枢和脊髓腰骶椎中初级排尿中枢共同支配，当脊髓损伤后，膀胱的排尿功能部分或完全失去大脑的控制，或伴有初级排尿中枢、排尿反射弧破坏而致排尿功能紊乱，出现尿潴留、尿失禁、尿路感染、尿结石、肾积水等并发症状。给脊髓损伤患者带来极大的生理和心理的损害，甚至缩短患者的生命。目前，清洁间歇导尿和膀胱功能的再训练，已经成为脊髓损伤患者康复期排尿障碍的公认的康复护理方法，但在实际进行康复护理时还有许多需要探讨的问题。现对我科收治的15例脊髓损伤患者膀胱功能康复护理的过程及其结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选用2011～2014年我科收治脊髓损伤患者15例，其中男14例，女1例；年龄17～ 72岁，平均年龄41.07岁。脊髓损伤部位：颈椎损伤3例，胸椎损伤6例，腰椎损伤3例，胸、腰骶椎损伤3例。ASIA分级：A级4例，B级4例，C级6例，D级1例。入院时留置导尿14例，使用尿不湿1例（为女性）。
1.2方法
1.2.1留置导尿管护理 根据患者有无尿路感染，确定膀胱冲洗和拔出留置导尿管的时机，一般无尿路感染者，入院1 w后拔出导尿管，尿管留置时给予常规护理和夹管，指导患者体会需要排尿时膀胱充盈的感觉和尿意，再根据患者的感觉和尿意放尿，感觉和尿意不明显者，3～4 h放1次尿液，尽量调整到每次放出尿液为500 mL左右，防止膀胱容量过大或过小。
1.2.2饮水计划的实施原则 拔出导尿管后，同时实施饮水计划，饮水1600～2000 mL/d，饮水300 mL/次左右，饮水时间分配：晨起、上午10∶00、中午午睡后各饮水300 mL，余下的水量平均分为3分，靠近3餐并在1 h内饮用完，包括3餐中饮用的汤、粥、牛奶等，晚餐后不要大量进水，平时口渴时可以饮用少量的水解口渴，避免使用有利尿作用的饮品。
1.2.3评估患者排尿障碍状况 根据患者的膀胱容量、压力，残余尿量，有无漏尿等情况确定患者膀胱的障碍类型，确定患者膀胱训练方法。
1.2.4盆底肌的训练 练习提肛，3次/d，20 min/次，方法：提肛10～20 s，放松10～20 s，提肛时保持正常呼吸。伴有排便障碍的患者要求做直肠牵拉训练促进排便。
1.2.5间歇性导尿 对于膀胱储尿功能较好的患者或残余尿较多的患者实施间歇性导尿技术，导尿的次数根据患者膀胱残余尿来确定，残余尿>300 mL，导尿4～5次/d，残余尿<300 mL，>100 mL，导尿2～3次/d，残余尿<100 mL停止导尿，导尿次数不得>6次/d，执行间歇性导尿时一定要配合饮水计划。间歇性导尿前需要进行自主排尿训练。
1.2.6自主排尿训练 鼓励患者寻找并体会排尿前膀胱胀满的感觉、找到最大尿意，通过听觉刺激，如听流水声；感觉刺激，如轻抚大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴蒂、龟头、快速轻叩充盈的膀胱底部等；视觉刺激，如看线性流动水诱导排尿，并养成定时排尿的习惯。
1.2.7辅助排尿的方法训练 在患者开始排尿后，给予增加腹压的方法促进膀胱内尿液的排空。包括Crede手法Valsalva排尿。
1.2.8心理护理 在护理过程中根据患者的心理问题做有针对性的心理疏导。脊髓损伤患者的心理问题较严重，并随着康复情况而变化，护理时要正确引导患者，鼓励患者，增加患者的治疗信心。
1.2.9饮食干预 调整饮食结构，增加营养，积极提高患者的身体素质，增强抗病能力。
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1.3效果评定 ①通过比较患者训练前和训练后90 d，患者的排尿方式、尿路有无感染、残余尿量（取平均值）、有无肾积水肾损伤等并发症来评价患者康复护理的效果。②采用抑郁自评量表评定患者康复前后的心理状态。
1.4统计学处理 数据用SPSS统计软件包处理，训练前后残余尿量采用t检验。
2结果
经过1～90 d的膀胱功能训练，15例患者的排尿功能障碍均有不同程度的改善，残余尿明显减少，残余尿由训练前（223.33）mL减少到训练后（57.33）mL（P<0.01）。有13例能自主排尿，1例行膀胱造瘘（排尿低级中枢损伤），1例尿失禁有改善但自主排尿反射无。感染5例，经膀胱冲洗和抗感染治疗后好转。患者心理状态均由抑郁、自卑、焦虑等不良心态改变能够接受现状并积极康复的良好心态。
3讨论
脊髓损伤患者由于损伤的部位不同，膀胱临床表现也各不相同。膀胱的异常并不能说明它本身病变的轻重，即使是同一个患者，在不同时期，膀胱的临床症状也有很大的差异。所以，在对脊髓损伤患者进行膀胱康复训练时首先要详细评估膀胱的功能状况，确定膀胱是兴奋性的还是低兴奋性的，膀胱的顺应性如何，膀胱容量如何，明确尿道括约肌和膀胱逼尿肌、内括约肌的协调性如何，排尿的初级中枢、反射弧是否完整，确保即将进行的膀胱功能训练是在膀胱内压维持安全低压状态下进行。如果膀胱功能状况不利于训练，需要药物调整。
留置导尿期间，实行夹管，帮助患者找最大安全的尿意感非常必要，不仅有利安全的进行自主排尿训练也可以提示储尿功能较好的患者何时进行清洁导尿。护理过程中发现留置导尿期间，越早进行尿意感觉训练者，拔管后患者的起始排尿功能偏好，膀胱训练后自主排尿功能恢复的较快。对脊髓损伤患者实施个性化的饮水计划可以提高膀胱功能康复效果，降低尿路感染发生率[1]。脊髓损伤患者多表现少进水来减少排尿，由于尿液的减少导致体内的有害代谢物不能排出，尿路感染和尿路结石发生几率明显增加。饮水计划的实施主要依靠患者的自律性，护理主要是监控饮水计划的实施和调整，特别是患者有尿频、漏尿时，患者会不自主的减少饮水量，这就要求护理过程中及时监控，说服教育和分析患者现症状产生的原因，让患者认识到饮水计划的重要性和必要性，并根据患者情况调整饮水的时间和量。我科在实施饮水计划时，要求饮水量不能够<1600 mL/d，最大饮水量在2000 mL/d基础上根据患者的需要而变化，最大量不要>2500 mL/d。例如，天气热时，患者出汗较多，需要适当多进些水，有尿路感染时也需要加大进水量。盆底肌训练和自主排尿训练，患者都能积极主动的进行，护理时需要注意患者训练方法是否正确，如果盆底肌训练中出现漏尿、训练后大便次数增加、尿频等异常现象，及时和康复医师沟通，寻找原因和调整训练方式或计划。另外，盆底肌训练中的提肛运动锻炼的主要是尿道外括约肌，对于膀胱内压高、有可能尿反流者、肌痉挛特高的患者不适宜，注意避免使用。脊髓损伤患者膀胱功能训练目的是建立适宜的排尿方式提高患者的生活质量，最好能形成自主排尿反射。自主排尿训练中的"扳机点"需要耐心寻找，反复实践，很长时间才能形成条件反射，护理时要不断的给与心理支持和方法指导。
间歇性导尿术仍是目前针对神经源性膀胱排空的一种比较好的方法。进行间歇性导尿时，患者主要担心尿道的损伤和感染机会的增加，其次是导尿时机难把握住，所以必须教会患者或患者家属正确的清洁导尿术和掌握、处理常见的并发症，减少尿道损伤和感染的几率，可以根据患者的经济条件选用较好些的导尿管，对经济条件好的患者可以直接选用便携式B超来确定导尿时 间[2]。在排尿时，使用腹压，可以协助克服排尿阻力，帮助排空膀胱，但需要注意的是用手法增加腹压促进排尿，要在下尿道口开放时使用，而且每一次手法要做完整再放松，防止手法不当造成膀胱内压过高致尿液反流。患者是尿储留还是尿失禁与脊髓损伤部位和程度有关系，如腰骶部脊髓损伤使排尿初级中枢的活动发生障碍多半形成尿储留[3]，可以直接采取清洁导尿的方式解决排尿问题。排尿欲会由于脊髓的损伤部位和程度不同而异常，膀胱功能训练时要根据脊髓损伤部位、程度采取不同的训练方法。
脊髓损伤患者的膀胱康复训练是个复杂的综合训练，目前还没有任何一种方法可以使膀胱功能障碍完全恢复。本研究表明，脊髓损伤患者的膀胱康复训练要在康复医师的指导下求同存异，针对患者不同的病情进行个性化的康复护理，把饮水计划、清洁导尿、自主排尿训练、盆底肌训练等护理方法有机的结合，能够帮助患者建立较正常的排尿方式，促进患者排尿，减少残余尿、尿路感染和漏尿，提高生活质量和心理健康。
参考文献：
[1]刘文伟.脊髓损伤患者个性化膀胱功能锻炼联合饮水计划的实施[J].护理学杂志，2010，25（18）：1-3.
[2]高丽娟，鞠彦合，刘丽岩.膀胱容量测定仪在神经源性膀胱患者间歇导尿中的临床应用[J].中国康复理论与实践，2007，13（7）：619-620.
[3]王玉龙.康复评定技术[M].北京：人民卫生出版社，2010，5：366.
论文作者:程国丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/16
标签：患者论文; 膀胱论文; 脊髓论文; 损伤论文; 饮水论文; 残余论文; 方法论文; 《健康世界》2015年1期论文;