（南京公安消防医院烧伤整形科 江苏 南京 210008）
【摘 要】手部深度烧伤后易致瘢痕挛缩畸形，虎口位于手部五指活动范围最大处，解决好虎口瘢痕挛缩问题，对于减轻手部功能障碍有着重要作用。2010年1月～2014年6月，我科应用筋膜瘢痕瓣五瓣法修复76例患者虎口处蹼状瘢痕挛缩畸形，效果满意。
【中图分类号】R622 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0162-01
1 对象与方法
1.1临床资料
本组患者76例，其中男52例，女24例，年龄8～43岁（27±4）岁，烧伤总面积3%～70%TBSA,双手虎口瘢痕挛缩畸形者18例，总计94只手，瘢痕形成时间6个月～8年。术前瘢痕中轴线长度为0.5～1.5（0.9±0.3）cm，拇指外展成角15°～50°。
1.2手术方法
患者在臂丛麻醉下取平卧位，拇指外展，绷紧虎口处蹼状瘢痕，按照图1a设计，AB为瘢痕挛缩线，OA=OB=AC=BD=OG=OE=OF,∠1=∠2=∠3=∠4=∠5=60°,OG垂直AB，∠3朝向手掌中心，测量AB长度。依设计线切开，直至深筋膜层。在深筋膜层深面分离，逐层切开瘢痕及其下组织，彻底松懈瘢痕挛缩，在深筋膜水平掀起皮瓣，形成5个三角筋膜瘢痕瓣，将2对三角瓣（∠1和∠2，∠4和∠5）互换位置，中间三角瓣（∠3）向对侧推进嵌入“V”形创面，分离皮瓣应尽可能保留进入皮瓣，拇指和食指的血管，局部彻底止血后，间断缝合皮缘，形成锯齿状切口线（图1b）。术后尽量外展虎口处：
图1筋膜瘢痕瓣五瓣法设计示意图。a皮瓣初始状态；b皮瓣换位后状态
1.3观察数据
观察皮瓣成活状况，再次测量中轴线长度和虎口处外展活动度。
1.4统计学处理 数据以 统计，采用SPSS17.0统计软件进行计算。
2 结果
2.1临床效果情况
五瓣法术后形成94处筋膜瘢痕瓣，术后筋膜瘢痕瓣全部成活。其中24例40处筋膜瘢痕瓣远端表皮坏死，范围最小的0.5×0.5cm2，最大的2.5×2.5cm2,经换药自行愈合，随访6个月，筋膜瘢痕瓣表面平软，远端表皮坏死处未见明显瘢痕增生，虎口处外形恢复满意。
2.2蹼状瘢痕中轴线延长情况
术后瘢痕中轴线长度为1.5～3.5（2.4±1.1）cm，较术前延长了（1.5±0.8）cm，（t=9.736，P＜0.01），延长率为43.2%～117.2%。
2.3虎口关节功能改善效果评价
术后6个月，拇指外展成角60°～100°，与术前比较上升40°～50°。
2.4典型病例
患者，男，30岁。全身多处烧伤，总面积36%TBSA，浅Ⅱ度-Ⅲ度，因右手虎口瘢痕挛缩，严重影响右手功能6个月，查见右手虎口形成蹼状瘢痕，瘢痕质地较硬，虎口关节活动受限，中轴线长度为0.6cm，拇指外展50°，应用筋膜瘢痕瓣五瓣法修复，瘢痕中轴线长度由术前的0.6cm近长至3cm。术后除1处瘢痕瓣远端出现约0.5×0.5cm范围表皮坏死，考虑为张力过大所致，经换药自行愈合，其余皮瓣均成活，色泽好。随访半年，筋膜瘢痕瓣表面瘢痕平软，虎口处功能显著改善，拇指外展90°。
3 讨论
手部深度烧伤，愈合后常常导致手指及掌指关节、虎口等处瘢痕挛缩畸形，既往首选皮瓣移植如腹部皮瓣，前臂逆行岛状皮瓣等，但对肢体严重烧伤的患者，上述皮瓣供区往往已被破坏，而且手术容易造成新的创伤，代价大。用中厚或全厚皮移植修复虎口瘢痕挛缩，常常再次继发挛缩，需要再次手术[1]。因此，寻找代价相对较小又能达到改善功能的手术方法至关重要。
五瓣法实际是“Z”形皮瓣的改良和延伸，常常针对虎口、腋窝、肘窝蹼状瘢痕，瘢痕相对松弛及周围尚存部分正常皮肤的部位，五瓣法充分利用虎口周围皮肤或瘢痕形成皮（瘢痕）瓣，通过三角瓣的位置来纠正错位组织，达到松解瘢痕，恢复形态目的。
五瓣法三角瓣角度设为60°时，理论上中轴线延长率为120%[2]，实际中轴线延长率为50%～100%，平均为68%[3]，本组患者中轴线延长率43.2%～117.2%，低于理论延长率，且与上述报道有差异。实际延长率低于理论值，考虑与“Z”成形术的峰谷现象和立体效应有关[4]。病例之间延长率的差异与虎口处蹼状瘢痕的质地，分布及周围正常皮肤的范围大小相关。
深度烧伤易导致皮肤深部组织血管不同程度破坏，血供较正常皮肤差，形成瘢痕瓣时其血供能力更为下降。本组病例中常常出现瘢痕瓣远端表皮坏死。笔者建议：（1）手术设计要有良好的立体感，尽量避免出现继发创面。（2）三角皮瓣，尤其是瘢痕瓣，要强调携带深筋膜，否认血供得不到保证，造成皮瓣远端坏死。（3）皮瓣长宽比例不超过2：1，尽量保证皮瓣底部的宽度。（4）术后早期给支具固定使拇指处外展位，拆线后进行功能锻炼，尽早恢复虎口处功能。
参考文献：
[1]林海涛，龚黎明,等.弹力套加气囊外展垫预防虎口烧伤植皮后早期皮肤挛缩[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27（10）：588～589
[2]王朝明，朱世泽,等.五瓣成形结合游离植皮术后治疗腋窝蹼状瘢痕挛缩畸形[J].中国美容医学，2005，14（5）：562～563
[3]刘麒，高学书.五瓣手术治疗腋窝蹼状瘢痕挛缩[J].中华整形烧伤外科杂志，1986，2（2）：117～118
[4]潘宝华，鲁开化,等.“Z”成形术在整形外科的应用[J].中国美容医学，2000，9（2）：142～145
论文作者:王春明
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/13
标签：瘢痕论文; 虎口论文; 烧伤论文; 筋膜论文; 术后论文; 中轴线论文; 拇指论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;