南宁市第一人民医院病案科 广西南宁 530022
【摘 要】目的：分析探讨影响死亡病案主要诊断准确性的因素，制定并实施提高准确性的措施。方法：对医院2014年3月~2016年3月322份住院死亡病历主要诊断书写进行监控，调查分析死亡病案主要诊断准确性的影响因素以及错误原因。结果：死亡病案主要诊断准确性的影响因素包括：医师缺乏对病案首页主要诊断选择的重视，医师教育培训力度不够，编码人员对病案首页主要诊断选择原则掌握不熟练。结论：为提高死亡病案主要诊断准确性，在加强医师培训教育的同时，还应加强对运行病历、终末病历的质量控制，并对医师加强督促，提高其书写病案首页各个诊断的规范性和正确性。
【关键词】死亡病案；主要诊断；影响因素；准确性
主要诊断是产生卫生统计报表疾病分类、疗效、年龄构成与病种费用等指标的主要依据，因此病案首页主要诊断的准确性对病案质量与卫生统计的使用价值有着直接的影响[1]。根据ICD-10编码规则以及要求，病案首页主要疾病诊断是病案质量监控的重点。基于此，本研究就我院2014年3月~2016年3月322份住院死亡病历主要诊断书写进行了监控，探讨了死亡病案主要诊断准确性的影响因素以及错误原因。现报道如下：
1临床案例
案例1：患者，男，56岁，为神经外科住院患者，死亡病例首页主要诊断为：急性闭合性颅脑损伤，其他诊断包括：脑挫裂伤、颅骨骨折、双侧硬膜下血肿和失血性休克等等。患者行去骨瓣减压术与硬膜下血肿清除术。 阅读该患者的病历，得知患者是因车祸撞伤导致颅骨损伤，根据ICD-10编码原则，颅脑损伤主要诊断应选择“严重颅内损伤”，因此死亡病历首页应将“创伤性硬膜下血肿”作为主要诊断，主要手术为硬膜下血肿清除术。
案例2：患者，男，72岁，为呼吸内科住院患者，死亡病例首页主要诊断为：肝癌，其他诊断包括：肝癌术后复发转移，扪及腹膜后淋巴结节，呼吸衰竭、重症社区获得性肺炎等。阅读该患者的病历，得知患者住院治疗以抗感染治疗肺炎为主，并未进行肝癌的治疗，死亡原因为急性左心衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭，因此主要诊断为“重症社区获得性肺炎”。
案例3：患者，女84岁，为老年科（综合）住院患者，死亡病例首页主要诊断为：混合型痴呆，其他诊断包括：肺炎、慢性肾功能不全、心衰、肠道菌群失调等。阅读该患者的病历，得知患者该次住院期间，健康受到严重的危害，医疗精力花费巨大，因肺炎长时间住院治疗，本次住院期间针对痴呆进行了治疗，因此主要诊断应选择“肺炎”。
案例4：患者，男68岁，为胃肠外科住院患者，死亡病例首页主要诊断为：多器官功能衰竭，其他诊断包括：急性弥漫性腹膜炎、十二指肠穿孔、脑梗死与感染性休克等，主要实施手术为十二指肠穿孔修补术。阅读该患者的病历，得知患者因十二指肠穿孔住院，并实施十二指肠穿孔修补术，因此死亡病案主要诊断不能选择“多器官功能衰竭”，而应选择“十二指肠穿孔”。
2死亡病案主要诊断准确性影响因素分析
2.1医师缺乏对病案首页主要诊断选择的重视
临床工作中，危重患者数量巨大，部分医师仅仅将疾病的准确诊断作为重点，而忽视了诊断书写的正确性和规范性，缺乏对病案首页主要诊断选择的重视，并未理解到正确填写诊断名称对编码准确性的影响。
2.2医师教育培训力度不够
当前医学院校教科书当中并没有对国际疾病分类课程内容进行系统的讲述，以至于临床医师普遍缺乏疾病分类知识[2]，而关于国际疾病分类诊断名称、主要诊断选择原则也知之甚少，即便是对基本概念的掌握也并不够。
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2.3编码人员对病案首页主要诊断选择原则掌握不熟练
编码人员工作中有时单凭医生病案首页诊断顺序进行简单的编码，并没有重视疾病分类原则、查找方法，进而出现漏编、错编，主要诊断选择错误等。
此外，病案质控监管部门对死亡病案主要诊断填写质量监控与指导力度不够也是影响死亡病案主要诊断准确性的因素。
3提高死亡病案主要诊断准确性的措施
3.1加强岗前培训，定期进行ICD-10相关知识培训
死亡病案主要诊断的选择中存在诸多的缺陷，这与医学院新毕业生、医院新调来医师、实习医师、进修医师对书写格式和原则并未完全掌握有关，因此，对新进医院医师需要加强岗前培训，包括诊断书写中的疾病分类知识的培训，并将其作为岗前培训的一项重点内容[3]。同时，针对临床医师要定期开展ICD-10相关知识培训，并将主要诊断的选择原则作为培训重点，医院可通过知识讲座等形式，让医师了解疾病分类最新动态，了解并掌握ICD-10目的、意义和原则、要求[4]，促使医师疾病诊断书写疾病诊断的准确性和规范性。
3.2与临床医师加强交流
在编码过程中，编码人员对主要诊断选择存在疑问时应与临床医师进行及时的沟通；对需要修改的主要诊断要及时的通知医师做出修改，并在修改后进行正确地编码。、
3.3对编码人员加强再教育
提高疾病编码准确率的唯一途径在于编码人员不断地进行自身专业素质的提升，通过专业培训与再教育形式，参加ICD-10专业知识学习，对病案编码理论、方法进行更新，尤其是主要诊断选择与编码原则的学习的掌握，进而达到提高编码水平的目的。编码人员在进行疾病编码时，需要养成良好的阅读与分析病案的习惯，对患者每份病历进行仔细地阅读，包括病程记录、病理报告、手术记录等各项检查报告。在编码过程中严格遵循主要诊断选择的原则。
3.4对病案主要诊断质量加强监控
医院需要对运行病历、终末病历加强质控管理力度，安排资深专家对出院病案书写质量进行审核[5]。病案质检部门、编码人员要对病案书写的质量做好最后的把关，保证死亡病案主要诊断的选择与编码的准确、规范性。定期开展总结会议，对死亡病案主要诊断存在的问题进行分析，并制定解决措施，通过持续质控措施督促每一个病案诊断选择的准确性[6]。
通过对本院死亡病案主要诊断填写工作的监控发现，多数低风险死亡病例并不是因医疗差错或事故所造成的，而是在死亡病案主要诊断填写中存在不准确性，将高风险死亡病例误认为是低风险死亡病例造成的。因此，想要维护患者及医院的权益，需要切实的做到以人为本，编码人员要不断提高自身的专业素质，加强学习，秉承严谨的工作态度，提高死亡病案主要诊断的准确性。
参考文献：
[1]王颖.提高死亡病案主要诊断准确性的探讨[J].中国病案，2013，14（11）：29-30.
[2]王薇，刘晶，郝育鹏.某院死亡病案首页填报质量分析及改进措施[J].中国病案，2015，16（8）：11-13.
[3]杨娜娜，袁艳辉，尹鹏澎.新版病案首页中常见填写缺陷与对策[J].人民军医，2012，55（S1）：53-55.
[4]刘爱民，毛嘉文，胡建平，等.国际疾病分类ICD-10应用手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000，49.
[5]樊淑英.主要诊断选择与病案临床利用情况分析[J].大家健康（学术版），2012，6（5）：48-49.
[6]张丽，王颖.病案首页主要诊断选择的个案分析[J].中国病案，2012，13（12）：37-38.
论文作者:黄舟
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/21
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