陕西省西安市阎良区西安一四一医院功能科 710089
患者女，76岁，主诉：转移性右下腹部疼痛15小时入院。查体：体温37.2度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压94/56mmHg，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通畅，各鼻副窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺底未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，心音有力低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部腹壁柔软，未触及包块。肝、脾肋下未触及。右下腹压痛，以麦氏点处最为显著，伴轻度肌紧张，反跳痛阳性，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：WBC 21.52109/L，N 81.91%，L 13.92%。腹部B超：右下腹部可见直径约0.8cm腊肠样结构；其旁肠管内径增宽，回声减低，壁增厚，考虑炎性改变。临床诊断：局限性腹膜炎；急性阑尾炎。手术中所见：切开腹壁各层进入腹腔，无明显黄色脓液流出，无明显积气，见大网膜下移，沿结肠带向下找到阑尾，见阑尾长约6cm，直径约0.8cm，表明充血水肿，无脓苔无坏疽及穿孔。距离回盲部60cm处回肠有一横贯性穿孔，穿孔处水肿，有肠内容物溢出，触诊可触及一梭形肿物质硬，局部肠管水肿明显，故行阑尾切除及小肠部分切除术。术后病理：急性单纯性阑尾炎；小肠异物伴穿孔，穿孔处为一枣核两尖端穿透肠管。
讨论：
阑尾炎是临床常见病和多发病，在基层医院外科住院患者中较多见。患者多为青壮年、男性较女性多见，其比例为2～3∶1。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆阑尾炎临床表现患者有一定规律性，但有时变化多端。如延误诊断或处理不当可出现严重的并发症，如腹腔脓肿、门静脉炎、粪瘘、粘连性肠梗阻等。既往仅以临床表现及实验检查作诊断。随着超声的广泛应用，特别是高频超声对阑尾炎可直观显示，为临床诊断提供了客观的依据。
阑尾是连接盲肠后内侧的一条管形器官，近端开口于盲肠，远端为盲端，长约5～7cm，直径0.5cm，因阑尾管腔狭小，容易潴留来自肠内的粪便及细菌，且由于阑尾壁富有神经，其根部有类似括约肌的结构，遇刺激时易收缩使管腔更窄，同时阑尾动脉是回肠动脉一条终末分支，故因刺激痉挛或阻塞时，常导致阑尾缺血甚至坏死，故当有细菌感染和管腔阻塞时就成为阑尾炎发病的主要因素。
1. 阑尾炎的声像图特征：
（1）单纯性阑尾炎：
阑尾轻度肿大，呈小指状或管状结构，轮廓较清楚，表面光滑，管壁稍增厚，长轴切面可见阑尾基本正常之外形，底部呈盲端，直径稍增大，超过5.0mm，阑尾壁自内向外呈高（黏膜）、低（肌层）、高（浆膜）3层回声，黏膜回声增强尚均匀，腔内可见狭条状液性暗区，内可见细小点状回声。其短轴切面呈椭圆形双圈状。
（2）化脓性阑尾炎：
阑尾形态无异常，但肿胀直径超过10mm，壁3层回声可见，但黏膜回声不均，可呈断续状，腔内液区增多，阑尾内有粪石存在时，可见强回声斑、团后方伴声影。
（3）坏疸性阑尾炎：
阑尾外形可辨，但明显肿大，黏膜厚，回声不均匀，呈断续状。可见管壁因坏死穿孔致回声中断。局部有不规则液性暗区。
（4）穿孔性阑尾炎：
超声图像表现，阑尾指状或管状结构完全消失，整个图像显得杂乱，强弱不均混合性条块或团块声像，位置固定，其内有致密光斑或不规则强回声团块以及后壁回声出现增强效应，而且在该病灶以上部分，可见有肠管不同程度扩张，其内有积液或积气。
2. 鉴别诊断
（1）阑尾炎的声像图主要应与肠管及血管鉴别。
（a）阑尾炎的特点，管壁回声较弱，管腔多在1cm以下，形态固定，无蠕动，管腔内经常有结石强回声。压迫时很少变形及移位，而肠管直径较阑尾粗，管壁回声较弱，位置不固定，形态多变，蠕动明显，压迫时有明显变形或移位，掌握以上特点，鉴别不难。
（b）右下腹血管主要是髂总、髂内动脉及静脉，动脉在前、静脉在后，均位于腰大肌的内侧，动脉有搏动，鉴别容易，如果有疑问可移动探头向上，追踪到腹主动脉或下腔静脉分叉处，下可追踪到股动脉及静脉处，另外，血管壁光滑，管腔内无回声，用彩色多普勒检查，血管内可见血流信号，故鉴别不难。
（2）与局限性肠炎鉴别：局限性肠炎，肠管壁增厚（厚约1.0～2.0mm），呈均匀或结节性改变，增厚的肠管为均匀的低回声，内部回声少，肠腔狭窄时近段肠管可伴有不同程度的梗阻伴扩张。
3. 患者合并误咽枣核致小肠穿孔。枣核是消化道异物致肠穿孔的重要原因之一，好发于老年人群，容易误诊，枣核穿孔部位以小肠为主，尤其是末段回肠。
总结：
超声诊断阑尾炎对我们基层医院来说既方便又简单，可以重复多次检查，无不良反应，无痛苦，是最理想的早期诊断方法。老人口腔敏感度低，再加上使用假牙，对鱼刺、骨头、枣核等异物更是不敏感。因此用餐细嚼慢咽十分重要。
参考文献：
[1]叶舜宾.外科学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，1994.282.
论文作者:许红丽
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/12
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 回声论文; 肠管论文; 小肠论文; 动脉论文; 管壁论文; 《健康世界》2017年15期论文;