摘要：随着生活水平和医疗条件的不断提高，老年患者占整个外科手术患者的比例也日益增加，高龄患者围术期并发症和死亡率是年轻人的3倍，其中2％与手术麻醉有关。但老年人随着年龄增加与年龄相关的解剖学、生理学和药理学发生变化,造成心、肺、脑等重要器官的代偿功能下降或失代偿 ,增加了手术麻醉期的风险性。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，本文结合2013年以来某院的976名65岁以上老人麻醉进行总结，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌症。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。
关键词：老年 麻醉 临床
但老年人随着年龄增加与年龄相关的解剖学、生理学和药理学发生变化,造成心、肺、脑等重要器官的代偿功能下降或失代偿 ,增加了手术麻醉期的风险性。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，本文结合2013年以来来某院的976名65岁以上老人麻醉进行总结，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌症。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。
一 资料和方法
（1）一般资料：本组男性662例，女性314例，年龄65-101岁，平均年龄73岁，65-69岁562人（57.5%），70-79岁360人（36.8%），80岁以上54人（5.5%）。as a分级 ⅰ级623例 ,ⅱ 级298例 , ⅲ级54例 , ⅳ级 3例。术前合并各种疾病者占72.2% ,以高血压病、冠心病、老慢支、肺气肿、肺部感染、心脏病、糖尿病、ecg异常、脑血管意外后遗症、老年性痴呆等为主 ,其中合并1种疾病 184例(18.8%),2种疾病603例(61.7% ) , 3种以上疾病189例 (19.3% )。
（2）麻醉方法：术前用药:一般情况较好的择期手术病人肌注苯巴比妥钠0.1 g,体弱、病重、高龄和急诊者可不用。病人入手术室监测ecg、血压、spo2 ,危重和大手术需监测中心静脉压、尿量、动脉测血压等。采用静脉复合麻醉 ,药物以咪唑安定、丙泊酚、芬太尼或(和全麻)瑞芬太尼、阿曲库铵或维库溴铵为主。硬膜外阻滞用1.73%碳酸利多卡因为主 ,蛛网膜下腔阻滞用布比卡因 8～13 mg,麻醉平面控制在手术所要求的平面。神经丛阻滞用0.25%布比卡因与 1%盐酸利多卡因等比混合液 ,臂丛阻滞用 20～30 ml,颈丛阻滞 20～25 ml (c4一点法)。部分病人术中辅助哌替啶或(和)咪唑安定,以减轻牵拉反应。手术中因血压下降或升高超过基础值20%时给予升压或降压药物 ,心率低于 50次 /min用阿托品纠正。
二 结果
本组976例老年人在麻醉手术中麻醉过程顺利，所选择的麻醉方法均能满足手术需要，无严重麻醉意外和严重麻醉并发症发生，有60%的病例有血压升高或降低、窦性心动过速、过缓、心电图改变（st段及t波变化）等循环系统的并发症，经及时处理好转。
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三 讨论
随着老年人年龄的增长，老年人各个重要器官储备功能明显降低，机体的组织形态和脏器功能均发生退化现象，机体的应激能力和恢复能力也比较弱，免疫力下降，对麻醉的耐受能力小，而且随着年龄的增长，各种慢性疾病（高血压、冠心病等）的发生率也在增加，在心血管系统多并发潜在的心肌缺血和血管硬化，呼吸功能明显减退，神经系统退行性改变，而且有些患者还并存其他多种疾病，甚至达到3-4种疾病。故老年人麻醉及手术的危险系数也比较大。由于心排血量减少，静脉麻醉药起效时间延迟，而吸入麻醉药起效迅速，静脉麻醉药不仅需要减量，又由于清除速度减慢，重复注入药的次数也应减少。伴肥胖的老年人因机体脂肪百分比增高，脂溶性药物蓄积量增加，故老年病人麻醉作用时间易延长。
术前对原发病和合并疾病积极治疗 ,使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术,是降低麻醉中和术后并发症的关键环节。本组择期手术362例合并高血压者 ,术前尽量控制血压在 160 /95 mmhg以下 ,嘱咐病人术日晨继续服用降压药;对于急性肺部感染要进行有效抗炎治疗 ,而慢性肺部感染病例尽量控制炎症 ,使病情处于相对稳定期。肺心病患者给予强心利尿、 营养心肌、对症等治疗,提高病人心肺储备能力。糖尿病病人空腹血糖一般控制在8.2 mmol /l以下,酮体阴性 ,极少数病情严重者控制在11.0 mmol /l以下。频发或严重心律失常须了解原因并进行相应处理。
老年人中枢神经系统功能减退 ,大脑对缺血缺氧较敏感 ,手术麻醉易诱发或加重中枢神经系统疾病 ,术后出现中枢神经系统并发症,主要表现为意识障碍 (意识模糊、 谵妄 )和认知功能障碍等。处理:贫血者须输注红细胞纠正贫血,纠正电解质紊乱和酸碱平衡 ,吸氧 ,使用促进恢复脑细胞功能药物。一旦出现焦虑、烦躁、幻觉等精神症状,给予安定、氟哌啶醇、奋乃静等镇静药。采取综合措施治疗 ,一般 1～3 d明显好转。
老年人对全麻、镇痛、镇静催眠、局麻药等药物很敏感 ,对药物的耐受性和需要量均降低 ,术毕易出现苏醒延迟和迟发性呼吸抑制 ,可通过术毕加强监护、 延缓气管拔管时间和麻醉复苏时间等处理。1例局麻药毒性反应是臂丛神经阻滞患者,注药后 15 min病人出现烦躁不安 ,经静脉注射丙泊酚 70 mg后好转 , 30 min后继续手术。
杓状软骨脱位是全麻气管插管罕见的并发症 ,为插管时喉镜片插入过深 ,并作上提手法时造成 ,与操作者的动作较粗鲁、上提手法时用力重和技术不够熟练有关。本组有 4例杓状软骨脱位 ,病种均是消化道疾病 ,病人消瘦、贫血、低蛋白血症 ,体质较差。另外 ,与老年患者的关节韧带弹性较差及松弛 ,在外力作用下极易脱位有关。预防和处理杓状软骨脱位的措施: ① 力求麻醉诱导平稳 ,气管插管操作轻柔、熟练 ,尤其是老年患者更应强调动作的轻柔; ②术后出现严重声嘶者,应尽快做喉镜检查 ,一旦杓状软骨脱位确诊应立即手术复位; ③复位后注意配合激素、抗炎、喉头雾化治疗和加强支持疗法等综合疗法; ④ 病人一般情况较差者复位后可能再次发生脱位,需反复多次复位。本组 1例患者共作了 3次杓状软骨复位术 ,历时 31 d才恢复。
老年人的麻醉应该术前充分准备、麻醉选择得当、术中密切观察和分析各项检测数据、用药合理。及时处理各种异常情况。
参考文献
[1]高龄股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉下人工股骨头置换的体会[J]. 张健.吉林医学.2018(01)
[2]腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉探析[J]. 吕清香.中外医疗.2018(04)
论文作者:陈蕾
论文发表刊物:《航空军医》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/16
标签：手术论文; 病人论文; 患者论文; 并发症论文; 老年论文; 老年人论文; 软骨论文; 《航空军医》2019年第05期论文;