（杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院） 浙江 杭州 310000）
【摘 要】目的：分析探讨自身免疫性肝炎（AIH）的临床特点、病理表现，并预测采用免疫抑制剂治疗自身免疫性肝炎患者的临床疗效，从而为此类患者的临床治疗提供可靠的参考依据。方法：回顾性分析本院 2013 年 10 月 ~2014 年 10 月收治的100例自身免疫性肝炎患者，将其作为研究对象，将所有患者随机分为对照组和试验组，每组各50例。对照组患者给予传统的常规治疗，试验组在此基础上采用免疫抑制剂进行治疗，预测比较两组患者之间的不良反应发生率，以及临床治疗效果。结果：观察组患者的不良反应发生率显著低于对照组，治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义 (P<0.05)。结论：免疫抑制剂治疗自身免疫性肝炎患者时，具有显著的临床治疗效果 , 不良反应发生率低，高 MELD评分、高胆红素血症均能有效预测皮质类固醇激素治疗自身免疫性肝炎患者的应答反应情况，能够作为其疗效预测性指标。
【关键词】自身免疫性肝炎；免疫抑制剂；疗效预测；
【中图分类号】R575.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0390-02
自身免疫性肝炎（AIH）是一种炎症性肝病，其主要临床特征是以自身免疫反应为基础，具有高血清自身抗体 [1]。但是，此类疾病的发病机制尚未完全明确，其病理基础为自身免疫缺陷，病理组织学特征为大量淋巴细胞，或者浆细胞浸润 [2]。但是，部分AIＨ患者对皮质类固醇激素无免疫应答反应，从而导致治疗失败，患者甚至出现肝衰竭，如果未能及时进行肝移植手术，则最终导致死亡[4]。本研究旨在观察分析AIＨ患者的临床病理特征，并预测采用免疫抑制剂治疗自身免疫性肝炎患者的临床疗效，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 对象：回顾性分析本院 2013 年 10 月 ~2014 年 10 月收治的100例自身免疫性肝炎患者，将所有患者随机分为对照组和试验组，每组各50例。试验组中，男性39例，女性11例，年龄为26～78 岁，平均年龄为（52.8±6.4）岁；对照组中，男性36例，女性14例，年龄为28～79 岁，平均年龄为（54.6±5.9）岁。两组患者在年龄、性别等一般临床资料方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法：
对照组：患者入院后进行传统治疗；
试验组：在对照组基础上，给予免疫抑制剂治疗，患者入院后仅给予泼尼龙治疗，第1周剂量为60 mg/天, 第2周为 40 mg/天，第3周为 30 mg/天，第4周为 30mg/天，第5周及以后保持维持剂量 20 mg/天。
2 结果
两组患者治疗结果比较：试验组中的不良反应发生率为 24%，治疗总有效率为 90%；对照组中的不良反应发生率为 70%，治疗总有效率为 74%。两组患者间的治疗总有效率与不良反应发生率差异显著，具有统计学意义 (P<0.05)。具体结果见表 1：
表2 两组患者治疗结果比较
组别不良反应发生率（%）治疗总有效率（%）
试验组12（24）45（90）
对照组35（70）37（74）
P<0.05<0.05
4 免疫抑制剂治疗自身免疫性肝炎的策略
对于慢性炎症性肝病患者的治疗原则是清除致病因素，但是清除致病毒因素尤其困难，因而其治疗目标主要是：缓解临床症状、改善生化指标，减少组织学中炎症的发生，最终达到无需药物治疗就能维持病情稳定缓解的状态[5]。自身免疫性肝炎的免疫抑制剂治疗包括：单独使用皮质类固醇激素，联合使用硫唑嘌呤治疗，后者能够减少类固醇激素的不良反应。
绝对适应证主要有：AST≥10倍ULN；AST≥５ULN，且 γ球蛋白≥２ULN；组织学上表现出桥接坏死，或者多腺泡坏死。
相对适应证主要有：患者关节疼痛、四肢乏力、黄疸；血清AST和（或）IgG低于绝对适应证的标准；组织学表现出界面性肝炎；精神异常、骨质缺乏、糖尿病、高血压、严重血细胞减少者。
禁忌证主要有： 血清AST和IgＧ正常的无症状患者， 静止期肝硬化，精神病、椎体压缩、脆性糖尿病、已知不能耐受泼尼松或者硫唑嘌呤治疗的患者。
5免疫抑制剂治疗效果及相应对策
免疫抑制剂的治疗结果主要可分为四类，缓解、不完全应答、治疗失败、毒性大停止用药。
（1）缓解：相关临床症状消失，ALT≤２ULN，肝活检界面炎消失，可能会有非特异性的汇管区炎症、非活动性肝硬化、或者轻微活动性肝硬化。对于症状得到缓解的患者，可逐步减少剂量，直至停用。
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（2）不完全应答：标准法治疗２～３年后，患者的临床症状出现部分缓解，或是病情在治疗前后无明显变化，对此类患者，可考虑在醋酸泼尼松（龙）维持剂量的基础上每月适当减量，直到每日低于10ｍｇ，防止 AST或ALT出现恶化。
（3）治疗失败：在治疗期间，患者的依从性较好，而临床、实验室、组织学仍继续进展者。对于此类患者，应重新给予醋酸泼尼松（龙）治疗，每天服用60ｍｇ，至少持续治疗１个月，后几个月逐级减少剂量，并于５个月后给予20ｍｇ进行维持治疗。
（4）药物毒性大停止用药：减少激素的用量，直至可耐受的药物剂量范围，或停止用药。
6 免疫抑制剂治疗自身免疫性肝炎的疗效预测指标
自身免疫性肝炎具有广泛的临床谱，患者可能表现出无临床症状，也可表现 出暴发性肝衰竭。大部分AIH患者表现出慢性肝炎症状。目前，采用皮质类固醇激素单独治疗，或者联合硫唑嘌呤治疗自身免疫性肝炎是较为有效的临床治疗方法。早期进行准确的诊断、治疗能够缓解肝脏的炎症反应，从而延长患者的存活期、提高生活质量，并延缓肝移植时间。
（1）MELD评分及MELD-NA评分
终末期肝病模型（MELD）是一种应用凝血酶原时间、血清胆红素、血清肌酐水平、国际标准化比值评估终末期肝病的系统[6]。目前，MELD评分系统已成熟应用于预测终末期肝病死亡率及肝移植反应，并逐渐应用于预测不同原因导致的慢性肝病患者的预后情况。因此，提出以下的假说：若自身免疫性肝炎患者治疗失败是由于内在的发病机制，严重损害了肝功能，则MELD评分就可能用于预测评估皮质类固醇激素治疗的风险。当 MELD≥12分时，预测治疗失败的敏感性为98％，特异性为69％，阳性预测值为20％，阴性预测值为99％。MELD评分能够在自身免疫性肝炎的治疗前预测评估其治疗失败的风险。
（2）HLA基因：人类白细胞抗原（HLA）的复合体分为HLAⅠ类、HLAⅡ 类、HLAⅢ 类，共３个区。基因影响其临床表现及临床治疗效果，研究发现，在研究的１型慢性肝炎患者中，大部分患者具有HLADRB1＊０３基因，阳性率为58％，而在皮质类固醇激素治疗失败的患者中，93%的患者出现此类基因，阳性率为95％，统计学表明该基因是导致治疗失败的危险因素之一[7]。
（3）治疗失败的年龄特点：相关研究显示青年患者自身免疫性肝炎后，采用皮质类固醇激素治疗的临床治疗效果欠佳[8]。相关研究表明，30岁以下的患者经治疗的失败率显著高于60岁以上的患者，二者具有统计学差 异（ P<0.05）。皮质类固醇激素治疗失败的患者中，平均年龄为34岁，而治疗后得到缓解的患者平均年龄为50岁，二者差异显著（ P<0.05）。
7 讨论
临床上，AIH 多发于40 岁左右的女性, 也见于男性及任何年龄者。此类患者临床上多表现为食欲减退、乏力、不同程度的黄疸，约25%的患者伴有上腹不适、发热。一旦发现关节炎、关节肿痛等临床表现, 则提示病情可能处于活动期[9]。AIH 患者可单独使用，或者联合使用免疫抑制剂、糖皮质激素。相关研究表明，仅采用硫唑嘌呤治疗的临床效果并不佳, 但与糖皮质激素联合使用能够提高患者的缓解程度。
AIH临床表现的多样性影响了临床特征，使得治疗更加棘手，部分患者发病后病情较为严重，造成诊断失误，延误了治疗时间，影响最终的治疗效果[10]。本研究结果表明，采用免疫抑制剂治疗自身免疫性肝炎患者具有较高的临床价值，不良反应低，临床治疗有效率较传统治疗高，具有显著性差异。综上，对于自身免疫性肝炎患者，确诊后若有皮质类固醇激素治疗适应证，则应尽快进行治疗，通过免疫抑制能够靶向治疗因免疫介导的自身免疫反应。高 MELD评分、高胆红素血症均能有效预测皮质类固醇激素治疗自身免疫性肝炎患者的应答反应情况，是一项重要的预测指标，也可作为患者预后不佳，需要肝移植的重要预测指标。
参考文献：
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[4]徐路,李乾国.自身免疫性肝炎26例诊治分析[J].重庆医学,2010,39(24): 3408-3409,封3.
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[8]刘阿敏,李旭英.自身免疫性肝炎的激素治疗[J].中国民康医学,2009,21(8):915 -915,933.
[9]王美玲,赵小婷,郭雪梅等.自身免疫性肝炎的研究进展[C].//第二十三届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集.2011:1-4.
论文作者:叶晓平
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/18
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