（福建医科大学附属漳州市医院消化内科 福建 漳州 363000）
【摘要】 目的：探讨经皮内镜引导下胃造瘘术(PEG)围术期护理方法。方法：对23例行经皮内镜引导下胃造瘘术患者的临床资料及围手术期护理措施进行回顾性总结分析。结果：23例患者均成功完成胃造瘘术。术后24小时开始经造瘘管喂饲，其中2 例因胃内水囊破裂，造瘘管脱出，及时更换了造瘘管。所有患者均未发生堵管、出血、误吸及腹膜炎等并发症。结论：经皮内镜下胃造瘘术，操作简便、快捷、安全及创伤小，护理方便，提高患者的营养状况和生存质量, 延长患者的生存时间，已成为临床建立肠内营养通道的首选治疗手段。
【关键词】 内镜；胃造瘘术；围术期； 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0253-03
对于脑功能严重受损、意识障碍，鼻咽、口腔癌放疗后吞咽困难的患者，长期营养支持是临床急需解决的问题，传统的鼻饲管令患者鼻咽部不适，容易压迫鼻黏膜致溃疡，导致呼吸道感染以及食管返流等并发症，反而加重病情。经皮内镜引导下胃造瘘术(PEG)是一种通过胃镜介导的非外科性的微创手术，该操作简便易行，无需麻醉手术，能明显提高患者的生活质量， 已成为长期营养支持的首选方法。2013年以来，我科对23例患者行胃造瘘术进行营养支持，取得良好疗效，现将2013年1月～2015年8月共23例胃造瘘患者的围术期护理方法报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选取2013年1月～2015年8月我科收治的需要实施PEG的患者23例，男15例，女8例，年龄41～82岁，平均年龄62岁，其中食管胸上段癌10例，鼻咽癌、口腔癌放疗后10例，胰头腺癌并淋巴结转移，胆肠吻合术后1例，脑萎缩1例，甲状腺功能亢进症并重症肌无力1例，其中合并反复吸入性肺炎12例。全部患者术前均有意识障碍和（或）吞咽困难，营养差，必须靠鼻饲维持生命。
1.2 方法
患者取平卧位，常规胃镜检查，无PEG禁忌症，向胃内注气，胃腔充盈，调节胃镜镜头，使镜头对准胃体部前壁，此时于腹壁外可看到由内镜灯光透过腹壁形成的红色透光，紧接着用中指轻轻的按压其中央，胃镜下看到胃壁有明显的波动，把这一点作为腹壁的穿刺点，一般为剑突下4cm左右处。常规术野消毒，铺无菌手术洞巾，0.5%利多卡因局部麻醉皮肤及皮下组织。以Introducer法行腹壁与胃壁固定，用手术刀于穿刺点做一个大约长0.5cm的皮肤切口，紧接着在切口处用带鞘套的PS穿刺针穿透腹壁和胃壁，刺进患者胃腔内，拔出PS针，留下外套管，插入带球囊导管至胃腔，球囊内注入无菌注射用水约3～5ml，拔去鞘套，拉紧导管，确定导管松紧适度，穿刺部位无出血后，以固定板紧贴腹壁，进行导管腹壁外固定。
1.3 结果
23例患者均成功完成PEG术。术后24小时开始经胃造瘘管少量、多次喂食流质，并逐渐加量，其中2例因胃内水囊破裂，造瘘管脱出，及时更换了造瘘管。所有患者均未发生堵管、出血、误吸及腹膜炎等并发症。
2.围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 用通俗易懂的语言向患者及家属介绍PEG 的优越性、手术费用、手术需要注意的事项、可能发生的情况及如何应对等，并提供相应资料以取得患者及家属的理解和配合。注意患者的情绪状态，有机会时，可以让已行PEG的患者或家属谈论切身体会，告诉患者经内镜引导下胃造瘘术行肠内营养是一种安全、有效的营养支持方法[1]。
2.1.2术前准备 常规检查血常规、出凝血时间、心电图等，签知情同意书，术前8小时停止鼻饲，确保胃部排空，帮助患者摘除口腔内的义齿。术前10min给予654～210mg肌内注射，以减轻术中胃肠道平滑肌痉挛。对精神紧张者，可酌情肌内注射地西泮10mg，同时常规行咽喉部麻醉[1]。
2.2 术中护理
常规行心电监护、血氧饱和度监测，以保证操作过程安全顺利。手术过程中当腹壁上显露出透光点时协助医师进行定位标记、消毒、局部麻醉及穿刺等，造瘘完毕，协助医师消毒皮肤切口及固定造瘘管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3 术后护理
2.3.1常规护理 患者术后回到病房，安置舒适卧位，监测并记录血压、脉搏、呼吸情况；保持造瘘口周围皮肤的干燥、清洁，每日局部换药，查看造瘘口周围是否出现红、肿、热、痛等情况，术后前3d每日转动胃造瘘管，防止局部粘连；注意胃造瘘管外固定板与腹壁接触的松紧度，使固定板与皮肤之间保持1cm左右距离，避免过紧致腹部皮肤及胃黏膜坏死；指导患者勿牵拉、折叠造瘘管，意识障碍者适当约束四肢，以免拔出导管；经常向患者询问是否产生不适症状，发现异常情况要及时向医师汇报，采取有效的处理措施。
2.3.2造瘘管喂食护理 在进行造瘘管喂食护理时要注意灌注方式、患者体位、喂食量及营养液配制等问题，保证护理工作的安全有效。
①灌注方式：每次注食前后均用温开水30～50mL冲管，保证导管畅通，防止堵塞。注射器间断性喂饲，用50mL注射器抽吸营养液缓慢注入，每次注入200～300mL，30min内注完，每天5～6次。
②喂食时体位：管饲取坐位或半卧位，床头抬高30°以上， 病情稳定的最好采取半坐位，注食完后夹闭造瘘管。喂食后保持该体位30～60min，防止胃食管反流，导致吸入性肺炎。
③喂食量及营养液配制：术后24h内听诊有肠鸣音存在可先注入50mL温开水或5%葡萄糖溶液，如无异常再予以营养液。注入量根据患者消化功能情况而定，每天全量为1500～2000 mL。1周后注入半流质、糊状食物，300～500ml/次。喂食前应先抽出PEG管内残留液体， 注食后用30ml左右的温水冲洗干净。2～3周后可适当增加自制匀浆膳，要求高热量、高维生素及高蛋白质，新鲜配制。肠内营养液的浓度应从低到高、一种到多种逐渐过渡，浓度与容量不宜同时增加，但可交错进行。营养液温度为35～37℃，以接近体温为宜，不宜过冷或过热。
④喂食应注意：每次喂食前检查胃内残留量，胃内残留量＞100mL，应减慢或停止输注；喂食速度不能太快，喂食过程中患者出现恶心，应停止或推迟喂食；对持续性喂食患者，应密切观察喂食速度，防止堵管发生，每4小时检查胃内容物的情况。
3.并发症的护理
PEG的并发症发生率低，并发症包括：造瘘口周围皮肤感染、造瘘管堵塞、胃出血、胃壁溃疡、造口旁渗漏、胃结肠瘘、吸入性肺炎、肿瘤远处种植转移等。最常见的并发症是造瘘口周围皮肤感染。
3.1 造瘘口周围皮肤感染
由于营养液残留在造瘘口周围使细菌繁殖及毒素对腹壁的刺激引起。定时观察造瘘口的情况，注意有无红、肿、热、痛及胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，防止感染；同时应注意胃造瘘管蘑菇头与胃壁及造瘘管固定盘片与腹壁接触的松紧度，保持轻度紧张以避免腹部皮肤及胃黏膜坏死，同时也避免胃壁与腹腔壁有空隙而发生腹腔感染；每日用碘伏局部消毒更换敷料，直至造瘘口形成[3]。
3.2 造瘘管堵塞
如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通。
3.3 胃出血
可能与穿刺点偏于大弯侧有关，而此处胃浆膜血管丰富，可通过接紧造瘘管或内镜下处理。
3.4 胃壁溃疡
指过度牵拉PEG管道，胃内球囊过度压迫胃壁，导致胃黏膜坏死、溃疡，建议在PEG管外卡口和腹壁间留有1cm的距离。
3.5 造口旁渗漏
由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏. 前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症，应手术处理。
3.6 胃结肠瘘
可因穿刺针同时刺入结肠和胃或造瘘管压迫结肠引起坏死，以致胃与结肠相通。较小的瘘在拔除导管后可自愈，大的胃结肠瘘可出现更加严重的营养不良和中毒症状，应手术治疗。
3.7 吸入性肺炎
吸入性肺炎是术后患者死亡最主要的原因。但是吸入性肺炎与诸多因素有关，口部清洁不良，咽喉部分泌物堆积，反流及咽喉部保护气道功能下降，患者的意识状态以及对术中镇静药物的反应等都会造成误吸。抬高床头30～ 45°，间断输送食物，保持口腔清洁，促动力药物的应用，可以减少吸入性肺炎的发生[4]。
3.8 肿瘤远处种植转移
近端消化道肿瘤，如：食管癌，PEG过程中，因为机械原因，出现将肿瘤细胞带至胃壁和腹壁[4]。
4.出院指导
教会患者或家属如何喂饲外，还应教会其观察并发症的发生情况，患者一旦有呛咳、发热、局部皮肤感染、意外脱管等应立即就诊，以免造成严重的不良后果。嘱咐患者及家属半年至１年应到医院检查及更换新的造瘘管。
5.讨论
PEG是一种很具有实用价值的内镜治疗手术，可以为任何原因引起吞咽功能障碍或进食困难的患者提供长期肠内营养的方法，可以减少外科手术为患者带来的创伤，术后的并发症较少。做好围术期的护理，可使患者减少痛苦及缩短住院时间。与鼻饲相比，胃造瘘管比鼻胃管舒适，易于在家中进行。更适合较长时间的肠内营养。
【参考文献】
[1]陈雪芬，许秋泳等.经皮内镜下胃造瘘术和胃空肠造瘘术的护理配合.实用临床医学，2013，14（5）：125-126.
[2]黄燕霞，徐海容.无痛胃镜下胃造瘘术的配合及护理.医疗装备，2015，5（1）:128-129.
[3]王颖敏 何杏辉.胃造瘘术后及并发症的护理.中国实用医药，2014年11月，9（32）：179-180.
[4]姜跃龙，XinshengLiu，DanielKYChan.内镜下经皮胃造瘘术的并发症及防治进展.临床消化病杂志，2013，25(1):58-60.
[5]徐沛纯，刘梅娟等.经皮内镜下胃造瘘术术后并发症护理的研究现状.现代消化及介入诊疗，2011，16(6):392-394.
[6]秦莹，张选琴.经皮胃造瘘术的临床应用及护理.护士进修杂志，2011，26（15）：1397-1398.
论文作者:方美蓉,游燕红,许秋泳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/29
标签：瘘管论文; 患者论文; 腹壁论文; 并发症论文; 胃壁论文; 术后论文; 导管论文; 《医药前沿》2016年7月第20期论文;