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关键词：经皮冠脉介入治疗；双联抗血小板，血栓与出血
经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性冠脉综合征治疗的重要手段，提高了患者生存率。PCI支架植入术后，通常要考虑两个问题，一是支架内再狭窄，二是支架内血栓形成。为避免支架内血栓形成，术后长期服用两种抗血小板药物是至关重要的。但随之并发症也明显增加，出血事件是PCI术后最常见的并发症，而其中的脑出血又是最严重的并发症。既往报道的多是围手术期内“三联”抗凝、抗血小板（低分子肝素 + 氯吡格雷 + 阿司匹林）所致的急性脑出血事件【1-3】，本文报告了两例围手术期后“双联”抗血小板（氯吡格雷 + 阿司匹林）治疗发生的延迟性脑出血事件，供同道借鉴，希望能引起重视。
1 临床资料
病例1 患者男性，81岁。既往有高血压病史30余年、高脂血症病史20余年、冠心病稳定型心绞痛病史10余年。平时常规服用苯磺酸氨氯地平片、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片、阿托伐他汀片、拜阿司匹林片。2015年3月12日因胸闷、心前区疼痛、心电图ST-T改变被诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，入院先给予扩冠、抗凝、抗血小板、改善心肌缺血等治疗，症状缓解。4月1日冠脉造影示“左前降支中远段狭窄80-90%，右冠中段狭窄75%、远段狭窄50%”，即在左前降支中段予以球囊扩张并植入2枚2.5/14mm EXCEL支架，术后服用拜阿司匹林片300mg qd、氯吡格雷片300mg qd 一周，而后改为常规服用拜阿斯匹灵片100mg /日、氯吡格雷片75mg/日长期维持治疗。术后三个月时出京探亲，7月29日20：00在家中无明显诱因突感头痛、恶心、呕吐，随后很快意识丧失。立即送当地医院抢救。当时查血压200/110mmHg，心率79次/分，右侧肢体瘫痪，头颅CT示“左侧脑实质密度不均，颞顶叶大片状出血约130ml，进入脑室及侧脑室，中线移位”，化验血常规正常、凝血功能异常。给予停用所有抗血小板药物、钻孔扩大骨窗血肿清除、脑室引流术，脱水、降颅压、抗感染、营养支持等治疗。一个月内辗转两次才回京治疗，但终因病情严重，于10月9日因合并肺部感染、多脏器功能衰竭死亡。
病例2 患者女性，76岁，既往有高血压病史15年、糖尿病及高脂血症病史20余年，平时服用降压、降糖、降脂、抗血小板药治疗。2015-5-14因胸闷、心前区疼痛1小时入院，经心电图、心肌酶学等检查诊断为NSTE-ACS，冠脉造影显示“左前降支、回旋支、右冠狭窄分别为90%、75%、85%”，在上述部位分别植入2.5/18mm、2.5/15mm、3.0/12mm三枚Xience V支架。术后常规服用拜阿斯匹灵片100mg /日、氯吡格雷片75mg/日，继续服用降压、降糖、降脂药，血压、血糖、血脂控制达标。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2016-1-17下午无明显诱因感头痛、头晕、左侧肢体无力，并症状逐渐加重，出现恶心、呕吐、烦躁、意识淡漠、偏瘫。急送医院后查血压180/100mmHg，化验除凝血功能减弱外无明显异常，头部CT示 “右侧大脑顶枕叶大面积点片状出血，密度不均，边界不清”。急诊请神经内科微创穿刺引流，停用所有抗血小板药物及活血化瘀中药，经保守治疗月余出院。
2 讨论
2.1 在脑出血的病因中，非损伤性脑出血80%～85%是原发性出血。原发性脑出血的病因50%～60%是高血压，20%～30%是淀粉样脑血管病。而脑血管畸形、动脉瘤、凝血障碍性疾病等又是老年人继发性脑出血的常见病因，前四者多在活动状态下突然发病。这两例患者均有高血压病史，长期服用降压药治疗，在出血前血压控制一直良好，没有引起血压突然急剧升高致脑出血的诱因（如运动、情绪激动），显然脑出血不是由高血压引起。从发病特点、CT影像学特征和化验凝血功能异常结果看，均与淀粉样脑血管病、脑血管畸形、动脉瘤不符合，故考虑与长期应用阿司匹林、氯吡格雷引起凝血功能障碍有关【4】。
2.2 PCI术后“双联”抗血小板治疗是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法，目前“双抗”治疗被视为PCI术后的标准治疗，国内外指南均推荐DES患者至少应用12个月以上【5】。应引起注意的是，支架术后“双抗”治疗是把双刃剑，抗凝、抗血小板治疗均有引起出血并发症的风险。数据显示，近20年来“双抗”治疗虽然降低心血管再发血栓事件和治疗期间的总死亡率，但出血发生率也随之增加。尤其是合并的脑卒中虽然是少见的并发症，但后果严重，病情凶险，死亡率和致残率极高，病死率70%以上。目前，有关PCI围手术期发生脑卒中的防治尚无统一标准或指南供临床医生借鉴，围手术期后发生的脑出血也鲜有报道，应引起重视。
2.3 PCI术后我们应该做些什么？在现代冠心病PCI治疗中，我们不仅要重视手术本身，更应该注重PCI术后的科学有序的管理，应该建立由医院—基层卫生单位—患者家庭共同组成的PCI术后管理体系，做好抗栓与防出血的后续管理工作。
2.3.1 对医院而言，由于PCI术后支架内血栓形成与“双抗”治疗导致的出血事件对PCI患者的预后都有严重影响，因此应该把血栓/出血风险的评估作为治疗决策过程中的重要组成部分。临床医生应在PCI术后进行抗血小板治疗之前，利用CRACE和CRUSADE评分工具，判断患者的血栓及出血风险（尤其要重视年龄≥75岁、低体重、CCr＜30ml/min、最近发生过胃肠道出血、曾患中风和未控制的高血压的出血高风险患者），并据此选择后续的抗血小板治疗方案。对于术后的长期抗血小板治疗，提倡个体化的抗血小板治疗疗程与剂量，以期给患者带来更多获益。同时要对基层医疗单位提出出凝血功能监测建议并指导实施。
2.3.2 对基层医疗单位而言，应始终牢记ACEI、?-受体阻滞剂、他汀类、抗血小板药仍是冠心病治疗的基础，而高龄、高血压和抗栓药物治疗是PCI术后脑出血的主要原因【3】，，因此我们仍须规范化地服用上述药物，控制好冠心病的危险因素，但不提倡过多的加用活血化瘀、降血粘度类中药制剂，以免抗凝血过度导致出血。要密切观察病情，定期监测出凝血指标，及时发现出血先兆（如皮下或黏膜出血点、牙龈出血、便血等），并及时处理。虽然介入治疗后的早期系统康复运动会给患者带来益处，但不提倡术后一年内安排跨区疗养、到医疗条件较差的地区旅游或探亲，因为在现行国家医疗保险政策和军队合理医疗管理体制下，如一旦发生严重的脑卒中事件，会给抢救、治疗、转院带来诸多不便和被动。另外基层卫生条件差，院内感染也是很难避免的危险。
2.3.3 对患者家庭而言，应配合医院和基层医疗单位做好病情观察与监测，帮助患者按医嘱治疗，居家或在社区做力所能及的康复锻炼。
参考文献：
[1]杨秋霞，莫翠葵. 1例PCI术后并发急性脑出血患者的观察与处理[J].内蒙古中医药，2014，33（2）：136-137.
[2]李辉，孙福成，张慧平等.经皮冠状动脉介入治疗术后脑出血并发症分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（4）：250-252.
[3]吴明祥，陈国洪，刘成伟等.冠状动脉介入术后脑出血9例临床分析[J].中国急救医学，2012，32（5）：202-204.
论文作者:吴兆国1,李丽华2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/31
标签：术后论文; 脑出血论文; 患者论文; 抗血小板论文; 支架论文; 病史论文; 高血压论文; 《健康世界》2016年第14期论文;