罗兴鹏 李培基 蒋璐 郭勇
（云南省保山市人民医院口腔颌面外科 678000）
【摘要】 目的：通过改良三叉神经撕脱手术方法，观察手术效果，总结疗效较好的手术方法，更好的服务患者。方法：对于原发性三叉神经痛患者，首先确定疼痛范围，眶上神经痛患者，撕脱眶上神经，并广泛剥离；上颌支疼痛患者，行眶下神经撕脱术，同时撕除鼻腭神经，必要时剥离上牙槽中神经、上牙槽后神经、撕除腭大神经；下颌支疼痛患者同时撕脱下牙槽神经，颊神经，舌神经。结果：20例患者除1例效果不好，其余均取得了良好的疗效。结论：改良三叉神经撕脱术是安全性较高，效果较好的治疗方法。
【关键词】改良；三叉神经痛；广泛撕脱
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0141-02
原发性三叉神经痛是颌面外科常见多发病之一，常发生于老年人，呈阵发性电击样锐痛，疼痛剧烈，严重影响患者生活。治疗方法多样，三叉神经撕脱术是效果相对确切，风险相对较小的手术方法，但传统三叉神经撕脱术易于复发。我科从2010年开始改良手术方式，取得了良好的效果，现报告如下：
1.材料与方法
1.1 一般资料
2010年1月—2014年12月，我科收治三叉神经痛患者20例，其中男性12例，女性8例，三叉神经眼支痛患者4例，三叉神经上颌支痛7例，三叉神经下颌支疼痛9例；年龄最大78岁，最小45岁，平均年龄63岁。
1.2 手术方法
患者入院摄颅脑CT排除颅脑疾病导致的继发性三叉神经痛，完善常规检查，排除手术禁忌，并进行疼痛神经支的定位，先确定疼痛神经的分支，再定亚支及神经段，确定责任神经的责任段，定位完全止痛1.5小时以上者进行手术。三叉神经眼支疼痛患者手术方式，做眉弓切口，找到眶上孔，游离眶上神经，尽量广泛剥离眶上区，将眶上神经广泛撕除。 三叉神经上颌支痛患者手术方式，做上和口腔前庭粘膜转折上方切口，切透粘骨膜，剥离粘骨膜，达眶下孔，用微动力系统磨除眶下孔骨壁，尽可能多地撕除眶下神经[1]，上牙槽中神经，根据术前定位情况，撕除鼻腭神经，腭大神经，剥离上牙槽后神经。三叉神经下颌支痛患者手术方式，下颌升支前方平行翼下颌韧带做切口，颊脂垫尖区域寻找颊神经，广泛撕除颊神经，下颌骨内侧面寻找到舌神经，撕除舌神经，剥离翼内肌，找到下颌小舌，找到下牙槽神经并撕除下牙槽神经[1]。
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2.结果
20例患者19例术后疼痛完全缓解，1例患者术后疼痛不缓解，药物治疗效果不佳，建议到上级医院行开颅手术。术后随访，7例三年完全不痛，手术区域仍有麻木，术后未做任何治疗。9例仍有轻度疼痛疼痛，口服卡马西平可控制疼痛。3例患者其他支再次疼痛，保守治疗无效，再次手术撕除疼痛支神经，术后疼痛缓解。
3.讨论
三叉神经痛发病原因不清，有骨腔病灶，血管压迫，营养代谢障碍等[1]。治疗方法多样，保守治疗有药物治疗，封闭治疗，埋线治疗等，手术治疗有周围神经撕脱术，微血管减压术，半月神经节射频热凝术，感觉根切断术，γ刀照射治疗等[5]，每一种治疗方法都有其不足，保守治疗效果不佳，效果相对较好的微血管减压术，感觉根切断术，γ刀照射治疗等手术，因风险较大，或设备因素基层医院无法开展。曾有报道神经干注射阿霉素疗效理想[2，4]，但说明书无三叉神经注射的用法，目前医疗环境较恶劣，为避免纠纷不方便开展。周围神经撕脱术相对风险较小，基层医院开展较多，但由于三叉神经分支较多，术后易于复发，手术效果不理想。
改良三叉神经撕脱术，就是根据三叉神经解剖特点，在传统三叉神经撕脱术基础上，扩大撕脱神经范围，撕除疼痛区周围与责任支可能由交通的相关分支，阻断其交通及转分支疼痛。眼支撕脱眶上神经，及扩大范围撕脱末稍；上颌支撕脱眶下神经、鼻腭神经、腭大神经等；下颌支撕脱下牙槽神经、颊神经，舌神经。撕除疼痛区域的三叉神经责任支及相关可能疼痛的邻近分支，尽量长的去除神经，以保证完全撕除疼痛区域的三叉神经。避免术后三叉神经的再生，或与向邻近神经建立交通，导致疼痛复发。但改良并非盲目扩大撕脱范围，而是根据术前准确的定位，撕除疼痛区域三叉神责任支及相邻的三叉神经亚分支，尽可能阻断各分支的交通。所以术前定位非常重要，对于疼痛神经支定分支、定亚支、定段及定平面[3]。先对责任支进行阻滞，再对相邻分支进行阻滞，达到完全无痛才才决定撕除的所有参与的神经分支。
三叉神经出颅到达末梢分别分出若干分支：眼支，在眶上裂处分为泪腺神经、额神经、鼻睫神经三支；上颌支，起自半月神经节到眶下孔达皮肤，分为四段，各段分出若干分支；下颌神经：自卵圆孔出颅发出脑膜支，和翼内肌神经，然后下颌神经分出前干和后干。前干分出颞深神经，咬肌神经，翼外肌神经，颊神经。后干分为耳颞神经，舌神经，下牙槽神经。各分支又分为若干小的分支，相邻各支神经末梢之间互相交织，功能相互重叠，是三叉神经撕脱术后转分支疼痛存在的解剖基础及术后复发或再疼痛的解剖基础。改良三叉神经撕脱术切除了疼痛区域责任神经及可能转分支疼痛的邻近神经支，有效预防转分支疼痛及术后复发或再疼痛，明显提高了手术效果。
同其他治疗方法一样，改良三叉神经撕脱术也有局限性，三叉神经眼支手术中仅能撕除眶上神经，额支可撕除末梢，其余亚支该手术无能为力；上颌支在术中最多可撕除眶下神经、上牙槽中神经，鼻腭神经，腭前神经，其余也无能为力，术后有一例患者手术无效，即为三叉神经上颌支疼痛，术前曾做过多种治疗，定位时患者均诉疼痛消失，但术后诉疼痛无减轻，考虑手术无法撕除疼痛亚支，所以这两支神经所支配的区域手术后效果相对不理想。三叉神经下颌支，除耳颞神经及嚼肌神经外，颊神经，舌神经，下牙槽神经，均可以高位撕脱之，手术效果佳。但颊神经解剖标志不明显，手术中寻找困难，我们在手术中发现颊神经有时分支较多，经验不足可能术后有颊神经分支残留，导致术后疼痛不缓解或复发。颊神经与颊脂垫比邻，术中易于伤及颊脂垫，术后易并发感染，所以术后应加强抗感染治疗。术后切除神经支配区域麻木感，感觉不适也不可避免。
【参考文献】
[1] 查正纪.经上颌窦神经撕脱术治疗三叉神经痛II支[J].口腔颌面外科杂志2011，21（2）119-120.
[2] 雷荣昌，梁非照，王俊林.阿霉素神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性三叉神经痛的临床观察[J]. 术前需准确定位，口腔颌面外科杂志2011，21（1）30-33.
[3] 华耀社，贾怀斌，赵婧.三叉神经周围支改良撕脱术35例初步报告[J].口腔颌面外科杂志2013，23（5）284-38.
[4] 崔广学，张永春，刘建伟等.经上颌窦眶下神经撕脱联合阿霉素神经干注射治疗三叉神经II支痛[J].口腔颌面外科杂志2014，24（2）133-136.
[5] 毛玉虎.三叉神经第III支支撕脱术治疗三叉神经痛疗效观察[J].口腔颌面外科杂志，2012，22（1）59-60.
论文作者:罗兴鹏,李培基,蒋璐,郭勇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/27
标签：神经论文; 疼痛论文; 术后论文; 手术论文; 分支论文; 患者论文; 上颌论文; 《医药前沿》2015年第28期供稿论文;