（长沙市八医院麻醉科 长沙 410100）
摘要：目的 探讨加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术麻醉管理的应用价值。方法 选取2016 年5 月至2017 年5 月我院收治的60 例腹腔镜胆囊切除术患者，按随机原则分为2 组，加速康复外科手术治疗组（试验组）30 例，常规手术组（对照组）30 例，试验组采用心肺功能锻炼，缩短术前禁食时间，术前预防性镇痛，术中采用全麻联合硬膜外阻滞麻醉，术中采取目标导向性输液管理，保温毯保温，术后镇痛，早期功能锻炼，恢复进食等一系列加速康复外科措施；对照组采用常规禁食，术中常规全麻实施手术，术后采用静脉镇痛泵镇痛。比较2 组患者麻醉前、手术开始切开皮肤时、取出手术标本及手术结束时的血清皮质醇及血糖水平，并观察术后气管插管拔管时间、术后肛门通气时间、术后住院天数及并发症发生情况。结果 试验组患者血糖及血清皮质醇水平在各观察节点均明显低于对照组（P ＜0.01），对照组患者术后较术前的血糖及血清皮质醇水平有明显升高（P ＜0.01），有统计学意义；试验组患者术后拔管时间、肛门通气时间、住院天数及并发症发生率较对照组明显缩短（P ＜0.01）。结论 加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术麻醉管理的应用是安全有效的，可以缩短患者住院天数，减轻患者经济负担，减少术后并发症的发生。
关键词：加速康复外科；麻醉；腹腔镜胆囊切除术；
腹腔镜胆囊切除术较开腹胆囊切除术创伤小、住院时间短、术后恢复快、并发症少，已在肝胆外科广泛开展，成为胆囊切除的金标准。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用减轻手术应激、围手术期疼痛管理、术后早期活动进食等一系列的优化处理措施，以求达到术后快速康复，从而减少并发症，缩短住院时间，减轻患者经济负担。自从1997 年ERAS 被提出以来，已广泛应用于胸外科、胃肠外科、神经外科、骨科等相关临床科室。本研究旨在比较加速康复外科理念下的腹腔镜胆囊切除术麻醉管理与传统理念的围手术期麻醉管理，对患者术后恢复的相关性，现报告如下。
1 临床资料和方法
1．1 一般资料
选取我院肝胆外科行腹腔镜胆囊切除术患者60 例，按随机原则分为加速康复外科手术治疗组（试验组）30 例，常规手术组（对照组）30 例，本组男42 例，女18 例；年龄18~69 岁。病史2 个月至15 年，平均5 年12 个月。两组患者术前均排除严重心血管、呼吸、血液系统疾病。
1．2 实验方法
1.2.1 实验组 （1）术前宣传教育：面对面和患者交流，告知其麻醉方法，麻醉前和麻醉后注意事项，宣传疼痛控制，增加患者的依从性。（2）术前准备措施：术前鼓励患者戒烟，通过吹气球、爬楼梯等活动锻炼心肺功能；术前不行肠道准备；术前禁食6 h，禁水2 h，术前2h 服用5% 葡萄糖250ml；术前不应用抗焦虑药物；术前0.5-1h 应用二代头孢类药物预防感染；术前不放置胃管及导尿管。（3）术前镇痛：应用氟比洛芬酯50mg 静脉滴注。（4）预防术中低体温：术中采用保温毯等方法维持患者体温在36 ℃ 以上。（5）麻醉方法：采用全麻联合硬膜外阻滞麻醉。选取T8-9作为硬膜外麻醉穿刺点，穿刺硬膜外腔成功后，给予1％ 利多卡因2-3 ml 作为试验量，观察5分钟，如无不良反应后，再次注射0.375％ 罗哌卡因6-8ml。麻醉平面出现后行麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、维库溴胺，气管插管后连接麻醉机控制呼吸。术中持续吸入七氟烷，按手术需要间断给予维库溴胺。（6）采用目标导向液体控制方案，术中液体量一般不超过1000ml。（7）术后采用0.25％ 罗哌卡因硬膜外镇痛泵，并给予氟比洛芬酯50mg 静脉滴注。（8）术后处理措施：给予胃复安肌肉注射预防恶心、呕吐；嘱患者术后嚼口香糖，早期下床活动促进胃肠功能恢复；术后1-2天拔除腹腔引流管；术后1天进流质饮食，2-3天进半流质饮食；术后控制液体量。
1.2.2 对照组 术前口服甘露醇肠道准备；术前禁食6 -8 h，禁水4h；术前常规胃肠减压、导尿；采用全身麻醉；术后给予静脉镇痛泵。
1.2.3 观察指标 观察患者麻醉前、手术开始切开皮肤时、取出手术标本及手术结束时的血清皮质醇及血糖水平，并观察术后气管插管拔管时间、术后肛门通气时间、术后住院天数及并发症发生情况。
1.3 统计学方法 采用SPSS16.0 软件进行统计学分析，采用方差分析和q 检验、t 检验和x2 检验。
2 结果
2.1 麻醉前后血糖及血清皮质醇水平结果：试验组患者血糖及血清皮质醇水平在各观察节点均明显低于对照组（P ＜0.01），对照组患者术后较术前的血糖及血清皮质醇水平有明显升高（P ＜0.01），有统计学意义（见表1）。
表 1 患者麻醉前后血糖和血清皮质醇水平比较（n= 30； ±s）
q 检验：与对照组比较** P＜0.01
2.2 术后康复指标：试验组患者术后拔管时间、肛门通气时间、住院天数及并发症发生率较对照组明显缩短（P ＜0.01）（见表2）。
表 2 患者术后康复指标比较
△示x2 值
3 讨论
1997年Kehlet［1］ 最早提出ERAS 理念，是通过一系列的围手术期处理措施减少患者围手术期的应激反应、减少患者的痛苦、促进器官功能的恢复［2］，最早被应用于心血管外科方面的研究，现在已广泛应用于临床各外科领域，对围手术期麻醉管理提出了新的要求。
ERAS 理念建议术前全面的健康及风险评估与宣教，减轻患者对手术的恐惧心理和焦虑情绪，增加患者的手术依从性。区域阻滞因其良好的镇痛效果再次得到重视。在行腹腔镜手术时，椎管内麻醉联合全麻减少术中应激反应，从而可以改善患者的术后镇痛和胃肠道功能恢复。ERAS 理念要求术中补液按照目标导向液体方案，有研究表明根据食管多普勒超声监测的每搏量进行液体管理可以降低并发症发生率［3］。术中应给予保温措施，因术中低温可能恢增加术后切口感染率，特别是老年患者可以增加心脑血管意外的风险。
围手术期麻醉管理其主要是为了缓解患者术后疼痛，从而可以早期下床活动，尽早的恢复胃肠道功能和进食，从而减少术后并发症的发生率，缩短住院时间。术后硬膜外镇痛可以减少阿片类药物的用量，提高镇痛效果。本研究表明采用ERAS 理念进行围手术期管理的患者术后拔管时间、肛门通气时间、住院天数及并发症发生率都有了明显的改善。
通过本研究表明ERAS 理念下的麻醉管理在腹腔镜胆囊切除术围手术期的应用是安全有效的，可以明显降低患者术后并发症发生率已被证实可降低术后并发症、减少住院费用、缩短住院时间，通过应用范围的不断扩展，可以使更多患者受益。
参考文献
[1] Kehlet，Slim K.The future of fast-track surgery[J].Br Jsurg，2012，99（8）：1025-1026.
[2] Feldman LS，Lee L，Fiore J Jr.What outcomes are important in the assessment of enhanced recovery after surgery（ERAS） pathways?[J].Can J Anaesth，2015，62（2）：120-130.
[3] Zakhaleva J，Tam J，Denoya PI，et al.The impsct of intravenous fluid administration on complication rates in bowel surgery within an enhancedrecovery protocol：a randomized controlled trial[J].Colorectal Dis，2013，15（7）：892-899
论文作者:周先科
论文发表刊物:《航空军医》2017年第23期
论文发表时间:2017/12/28
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 术前论文; 并发症论文; 胆囊论文; 皮质醇论文; 《航空军医》2017年第23期论文;